苓 颖

昏迷是急诊科的常见危重症，是许多常见病、多发病、危重病、疑难病的危急症状，起病急、病情重、病史资料收集困难，误诊率高，如抢救不及时，死亡率很高。在高原地区，由于受缺氧、人文等因素的影响，昏迷患者的病情更危重，抢救成功率更低。我院地处西藏高原地区，本文回顾性地分析近十年来在我院急诊科诊治、抢救的内科昏迷患者的常见病因，总结临床抢救及护理经验，以进一步提高急诊救治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2003 年9 月～2013 年12 月收治503例内科昏迷患者，年龄15～78岁，平均年龄（49.4±4.8）岁，男性341例（占67.79%），女性162例（占32.21%）。所有患者均按格拉斯哥昏迷评分量表（CCS）进行评分［1］，轻度昏迷195例，中度昏迷207例，重度昏迷101例。

1.2 方法 收集昏迷患者急诊登记资料及其住院的病历资料，包括向目击者或家属询问的大体病史及既往史，迅速判断是否昏迷及昏迷状态并完成查体，对患者的病情及昏迷原因作出初步判断，对紧急情况尽快处理，根据病情进行必要的实验室检查如血常规、尿常规、血糖、肝肾功、电解质、动脉血气、心肌酶谱、心电图、X光片、CT等，进一步明确病因。

2 结果

503 例内科昏迷患者的病因构成及死亡率，见表1。死亡113例，总的病死率为22.47%。

表1 昏迷患者的病因分类及死亡率［n（%）］

3 护 理

3.1 护理评估 接诊护士必须在最短的时间内完成简短的病史询问和初步检查，对病情的危重和昏迷的程度、原因作出初步评估，同时建立静脉通道、吸氧，准备药品及器械，配合医师展开急救。在进行检查及急救的同时，密切观察病情变化，准确测量体温、脉搏、呼吸、血压，并迅速连接各种监护仪。将病情变化及时记录，并及时报告给医师。

3.2 体位的护理 防止误吸，应取出假牙、头偏向一侧，取最利于抢救的体位，如高原脑水肿患者最好的体位为头部抬高30～45°。

3.3 检查的护理 边抢救边检查，快速完成护理体格检查并配合医师进行体格检查；快速血管穿刺抽取血液作血糖、肝肾功、动脉血气分析、尿液检查等。病情相对稳定需要作头颅CT、MRI的患者，医护人员全程陪同，随时作好急救准备，应对危急情况。

3.4 抢救与护理 通过病史、体格检查、辅助检查明确诊断后采取相应的抢救措施，如高原脑水肿患者予吸氧甚至高压氧、脱水等；糖尿病酮症酸中毒患者积极补液、持续小剂量胰岛素输注、纠正酸中毒、补钾、监测血糖等；中毒的患者彻底洗胃、导泻等。在抢救中，护理人员应密切配合医师，恰当操作，密切观察病情变化，并及时向医师汇报病情、书写抢救记录。

3.5 分诊的护理 待患者诊断初步明确，并经急救病情相对稳定后，由护士送至病房进行全面系统治疗。在护送过程中，要注意观察病情变化，防止患者及各种治疗设施、管道的坠落，并作好抢救准备，保证患者途中的安全。

4 讨论

在高原地区，由于受缺氧的影响，急诊内科昏迷患者的病因构成与平原地区有一定的区别，在同样的昏迷病因情况下病情相对较重，病死率（22.47%）也较高。从本组资料看，颅脑疾病和急性中毒仍是高原地区急诊内科昏迷患者的两大主要病因，抢救成功率均较平原地区低。急性中毒昏迷患者以误食毒菌为主，其次是煤气中毒，两者有明显季节性，前者系夏季急性中毒的主要病因，后者系冬季急性中毒的主要病因。高原脑水肿作为高原地区独有的、较为重要的急诊内科昏迷患者的病因，位列急诊内科昏迷患者的第三位，占16.30%，均为汉族患者，但病死率最低。一方面是我们对该病的高度重视，不容易漏诊；另一方面是我们有较为熟练的救治措施，患者得到及时的救治。有文献报道［2］只要送治及时，其病死率在拉萨地区约为5.00%～16.70%。同时，由于高原因素的影响，高原地区急诊内科昏迷患者的病因也更复杂，误诊病例也较多，如初到高原的其他昏迷病因患者极易误诊为高原脑水肿［3］。代谢性疾病以糖尿病性酮症酸中毒（DKA）为主，死亡率（15.15%）较高；糖尿病酮症酸中毒昏迷患者共死亡7例，其中5例均有误诊。

通过上述急诊内科昏迷患者的病因分析，为了避免误诊，提高急救成功率，除了详尽的病史询问和全面的体格检查外，必要和及时的辅助检查也是非常重要的措施。目前我们将血糖、肝肾功能、动脉血气分析、脑脊液、头颅CT 或MRI 检查等列为内科昏迷患者的常规检查［3］，尤其将血糖作为急诊内科昏迷患者的首要检查后，高原脑水肿和糖尿病酮症酸中毒的误诊显著降低，极大地提高了抢救成功率。

高质量的护理措施与正确的诊治抢救措施一样是急救成功的关键。急诊护理人员作为昏迷患者的具体抢救实施者，在急救过程中扮演重要的角色。快速准确的护理评估，可以为医师评估病情、准确诊断提供第一手资料，为患者赢得更多的抢救时间。在藏族聚居区，藏族急诊内科昏迷患者的病史收集由于受语言、文化的影响，接诊的护理人员往往要花费较长的时间，因此快速准确的护理评估尤为重要。我科配备了一定数量的藏族护士，在与患者家属沟通、了解病情方面起到了非常重要的作用，避免了很多医患纠纷。平时进行严格的护理抢救操作（如熟记各种抢救流程，娴熟的血管穿刺技术，各种监护仪器、呼吸机、除颤仪的正确应用等）训练，强调护理人员之间的密切配合，同样为有效抢救患者赢得时间，可以极大地提高抢救成功率，改善患者预后。

［1］冯庚.昏迷的现场判断和院前急救原则［J］.中华全科医师杂志，2005，3（4）：182-184.

［2］李素芝，高钰琪.高原疾病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：48.

［3］陈仕迅，王宇亮.误诊为高原脑水肿的病例分析［J］.临床误诊误治，2005，18（8）：580.