贾 葵，陆利生，窦 瑛，蔡丽南，陆珍珍，梁琼丹

肠瘘是指胃肠与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道，肠瘘穿破腹壁与外界相通的称为肠外瘘［1］，是腹部外科手术后严重的并发症之一。肠瘘又分为低位肠瘘和高位肠瘘。高位高流量的肠瘘不仅造成病人全身病理、生理变化，而且大量混有胆汁、胃液、胰液及肠液的分泌物不断自瘘口溢出，具有强烈的刺激性及腐蚀性，侵蚀皮肤组织出现红肿、糜烂，瘘口周围皮肤更甚［2］。我科将循证护理应用于高位高流量肠瘘病人的护理中，取得了良好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2009年1月—2013年8月在我科住院治疗的肠瘘病人5 8例，其中男4 6例，女1 2例；年龄2 1岁～6 8岁（47．31岁±12．67岁）；18例为胃空肠吻合口瘘，29例为十二指肠瘘，11例为高位小肠瘘；2例由于感染严重引起多器官功能衰竭死亡，其余均治愈出院。诊断标准：口服亚甲蓝或从胃管注入亚甲蓝后引流液呈现蓝色；经CT或消化道造影明确诊断为高位肠瘘。排除标准：有多个瘘口的病人。2009年1月—2010年12月住院的32例病人为对照组，2011年1月—2013年8月住院的26例病人为观察组。两组病人年龄、性别、肠瘘类别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治疗及护理方法 两组病人均给予充分引流、营养支持，应用生长抑素和生长激素辅助治疗。对照组按常规方法留置引流管，肠液渗出较多时，及时更换敷料，若有皮炎发生则涂鞣酸软膏。观察组给予循证护理。①提出循证问题：引流肠瘘病人漏出液的最佳方法；肠瘘病人的皮肤保护。②寻找循证支持：通过互联网查阅相关文献，对证据的真实性、可靠性进行评价，并结合护理人员的经验，对病人个人情况进行评估，寻找最合适的护理措施。③循证护理实践：在瘘口处应用造口袋，根据瘘口的形状和大小修剪造口袋底座，使其能封闭瘘口。留置双套管持续冲洗及负压吸引，双套管一端伸至瘘口内，一端与负压吸引器连接，双套管与造口袋出口用橡皮筋及胶布封口。每日用生理盐水3 000mL～5 000mL冲洗，早期可加用甲硝唑注射液100mL～200mL进行冲洗，负压吸引压力为－4kPa～－8 kPa，瘘口周围予皮肤保护粉保护。

1．2．2 观察指标 观察两组病人瘘口周围皮炎发生率、每日瘘口换药次数、瘘口愈合时间以及病人的舒适程度。

1．2．2．1 舒适程度判断 应用线性视觉模拟评分［3］判断，标尺标有0～10的刻度，无症状为0分，1分～4分为轻度不舒适，5分～7分为中度不舒适，8分～10分为重度不舒适（无法忍受）。向病人详细讲解使用线性视觉模拟评分标尺自我评估舒适度的方法，在入院7d～10d对病人的腹部疼痛、睡眠形态紊乱、皮肤疼痛、恶心呕吐症状进行单项评价。

1．2．2．2 皮炎分级标准 按照国际伤口创面评价标准［4］评定引流管口周围刺激性皮炎皮肤损伤程度。0度：无变化；Ⅰ度：轻度红斑；Ⅱ度：明显红斑，斑状湿性皮炎；Ⅲ度：融合性皮炎，凹陷性水肿；Ⅳ度：溃疡、出血。

1．2．3 统计学方法 将所有数据应用SPSS13．0软件包进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验。

2 结果

2．1 两组康复效果比较（见表1）

表1 两组康复效果比较

2．2 两组舒适度比较（见表2）

表2 两组舒适度比较例

3 讨论

随着现代护理学研究的不断深入，以真实、可靠的科学证据为基础的护理实践——循证护理（EBN）广泛开展，使传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变［5］。循证护理是通过检索相关文献，广泛寻找证据，并提出最佳护理措施，以达到对病人利益最大化原则［6］。护理人员通过查阅大量文献，寻找科学可信的证据，制定合理有效的护理措施，为病人提供有效可行的优质护理。

3．1 腹腔持续冲洗和持续负压吸引有利于高位高流量肠瘘的愈合 保持引流通畅是高位高流量肠瘘治疗的关键。传统留置引流管被动引流的治疗方法对于漏出量大、漏出液多的高位高流量肠瘘引流效果不理想，引流管可能被坏死组织、脓血等物质堵塞，导致引流不畅，引流液从瘘口渗出，医护人员需花费较大的人力和物力更换敷料、床上用品及衣物。而从冲洗管持续向腹腔输注生理盐水可以稀释胆汁、肠液及胰液，持续负压吸引的压力稳定而持久，能及时有效地将漏出液和冲洗液吸引出来，可以预防和治疗继发感染［7］，也减少了消化液对腹腔脏器、血管的腐蚀作用。

3．2 两件式造口袋及皮肤保护粉有利于高位高流量肠瘘病人皮肤保护 引流液对腹腔脏器、瘘口皮肤均有较强的刺激。皮肤保护粉由羧甲基纤维素钠（CMC）、瓜尔豆胶和黄原胶组成［8］，有较强的吸湿作用。皮肤保护粉属于水胶体类敷料，可促进皮炎、糜烂和溃疡的愈合，减轻病人的疼痛［9］。两件式造口袋能收集漏出的肠液，减少消化液与皮肤接触。本研究结果显示观察组瘘口周围皮炎的发生率低于对照组，皮肤疼痛的程度也较对照组轻（P＜0．05）。

3．3 综合治疗、护理能增加高位高流量肠瘘病人的舒适感 胆汁、肠液从瘘口漏出使病人局部长期处于潮湿状态，经常更换敷料，病人不能很好的休息，碱性较强的肠液对皮肤有较强的刺激性，病人常自觉瘘口周围皮肤疼痛，且腹腔感染常导致病人腹部疼痛、恶心呕吐［10］。采取综合治疗、护理后，观察组病人舒适程度各项评价均优于对照组（P＜0．05）。

4 小结

循证护理可促进高位高流量肠瘘病人康复，而且在循证护理实施过程中，护士需检索大量文献，促使护士主动学习，提高了观察能力、判断能力及解决问题的能力，利于提高护理质量。参考文献：

［1］ 黎介寿．肠外瘘［M］．北京：人民军医出版社，2004：99．

［2］ 曹伟新．外科护理学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：242－248．

［3］ 陈凌，卢海涛，王凯，等．提高经皮冠状动脉成形术后患者卧位舒适度的方法［J］．中华护理杂志，2002，37（3）：230－231．

［4］ Mcnelis J，Marini CP，Jorkiewica A，etal．Predictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit［J］．Arch Surg，2002，137（2）：133－136．

［5］ 李晓玲．循证护理的理论与实践［J］．护士进修杂志，2009，24（24）：2211－2214．

［6］ 许静．皮肌炎伴横纹肌溶解症与呼吸衰竭患者的循证护理［J］．中华护理杂志，2011，46（8）：764－766．

［7］ 张月琴．开放式双套管持续冲洗低负压引流应用于高位肠瘘的护理体会［J］．实用临床医药杂志，2011，15（14）：74－75．

［8］ 李冬眉，王红霞，留盈盈．护肤粉和皮肤保护膜用于大便失禁致肛周皮肤损伤的效果观察［J］．护理与康复，2009，8（12）：1040－1041．

［9］ 黄漫容，叶新梅，陈玉婵，等．高流量肠外瘘病人的皮肤保护［J］．现代临床护理，2004，3（6）：61－62．

［10］ 钟巧玲，李传珍，蚁涵纯．食管癌病人术后并发肠瘘的护理［J］．全科护理，2012，12（1A）：48－49．