王文骊 陕西中医学院附属医院(咸阳712000)

耳鸣是一种在没有外界刺激的条件下，人耳主观感受到的声音，是发生于听觉系统的一种错觉，其声响有高有低、音调多样，或如蝉鸣，或如流水声夹杂蟋蟀声，或如风声等。短暂轻微的耳鸣常常不被重视而忽略诊治，而目前已普遍认为长期持续的严重耳鸣会干扰患者的自主神经系统，影响其认知功能、心理健康和生活质量［1］。有研究表明，耳鸣的患病率为13.0% ～18.6%［2］。Johansson和 Arlinger报道瑞典 60 ～69 岁和70～80岁年龄组耳鸣的患病率分别为18.5%和26.6%［3］。在我国，由于外邪侵袭、情志不畅、年老体衰等因素影响，老年性耳鸣的发病率呈上升趋势。鉴于耳鸣对老年患者的认知功能、心理健康和生活质量产生严重影响，笔者临床上非常重视老年人耳鸣的诊治。结合老年人精气虚衰、脏腑功能减退的生理变化特点，在“肾藏精”、“肾为先天之本”、“肾气通于耳”等中医基础理论指导下，笔者认为老年人年老体衰、耳鸣的本质是肾精亏损。因此，笔者选用补肾滋肾的传统名方六味地黄汤为基础方辨证加减对临床上辨证为肾精亏损型老年性耳鸣患者进行治疗，临床疗效显著，现报道如下。

临床资料 选用2010年5月至2013年2月于本院门诊治疗的经中医辨证诊断为肾精亏损型老年性耳鸣患者67例。患者临床表现为:耳鸣症状反复发作在1个月以上，或持续5日以上，昼夜不停，夜间、午后尤甚。伴有腰膝酸软，头晕目眩，记忆力减退、听力下降、失眠多梦、遗精等症状，舌质偏红，脉弦细或细弱;或兼有阳痿早泄、肢软腰冷，脉沉细，苔薄偏淡。67例患者中，男性患者为38例，女性患者29例;年龄60～82岁，平均年龄69.4+2.7 岁;病程 0.3 ～7a，平均病程2.4+0.5岁;其中轻度耳鸣者21例，中度耳鸣者32例，重度耳鸣者14例。排除治疗期间未坚持按医嘱服用药物;或服用非医嘱药物者;不按时随访，导致疗效无法判断者;治疗期间出现不良反应的患者;有严重精神病、痴呆患者不能配合治疗者;合并有严重的心、脑、肝、肾、消化系统等严重疾病者;药物感染性耳损伤、噪音污染等耳损伤、中耳粘连全聋伴耳鸣等耳疾患者。

诊断标准 参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》［4］中的有关治疗耳鸣的临床研究指导原则确诊。其中辨证肾精亏损型耳鸣标准为:耳如蝉鸣，昼夜不息，夜卧尤甚，听力下降，头目昏眩，腰膝酸软，手足心热，失眠健忘，舌红，少苔，脉细数。

治疗方法 运用北宋医家钱乙在《小儿药证直诀》中所创的六味地黄汤为基础方，随证加减。方药组成如下:熟地、山萸肉、炒杜仲、旱莲草各10g，白茯苓、白芍各30g，丹皮、山药、女贞子、菟丝子、炒川断、当归、丹参各15g，泽泻、骨碎补、陈皮各8g，炙甘草6g。随证加减，情志不畅伴胁痛、脉弦者加入川楝子15g，柴胡8g;腰膝酸软、腰冷痛如折甚者加入肉苁蓉10g，巴戟天、鹿角胶各15g(烊化);心悸怔忡、乏力者加入黄芪20g，炒党参10g;伴有痰多者加入姜半夏8g，厚朴10g;头痛甚者加入川芎15g，防风8g;阴虚火旺甚者加入黄芩15g，知母6g;夜间因耳鸣失眠多梦者加入炒枣仁15g，柏子仁15g，远志6g。将以上药物浸泡30min后用水煎，去渣取汁，1d1剂，1剂分2～3次于饭后半小时服下，连续用药15d为1个疗程。2个疗程后观察患者耳鸣、腰膝酸软、头晕、记忆力减退、失眠多梦等临床症状的改善情况，及耳鸣出现的环境、耳鸣的持续时间、是否影响睡眠和工作，以及患者自己对耳鸣的总体感受等，评价临床疗效。

疗效标准 参照世界中医药学会联合会中医耳鼻喉口腔科专业标准审定委员会制定的《耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准》［5］进行评估。鉴于耳鸣这一症状的主观性，故在对疗效的判定过程中始终不可脱离患者的主观感受。通过对耳鸣的严重程度进行合理的评估来评价耳鸣的疗效，根据耳鸣出现的环境、耳鸣的持续时间、是否影响睡眠和工作，以及患者自己对耳鸣的总体感受等方面进行评分，每项依程度不同给予0～3分不等的评分。根据以上耳鸣的程度进行疗效评定:痊愈:耳鸣消失，且伴随症状消失，随访1个月无复发;显效:耳鸣程度降低2个级别以上;有效:耳鸣程度降低1个级别;无效:耳鸣程度无改变。

统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，进行t检验;计数采用χ2检验。P＜0.05则表示两组之间的差异具有统计学意义。

治疗结果 患者治疗前后主要症状体征评分比较见表1。

表1 患者治疗前后主要症状体征评分比较(± s)

表1 患者治疗前后主要症状体征评分比较(± s)

2.46 ±0.87 1.16 ±0.98 1.08 ±0.25 0.96 ±0.79对睡眠影响 2.36 ±0.67 0.92 ±0.51对生活工作影响 2.09 ±0.81 1.05 ±0.37对情绪影响 2.13 ±0.52 1.14 ±0.23总体感受体征 治疗前 治疗后出现环境持续时间1.59 ±0.37 2.16 ±0.84

经过2个疗程的治疗后，患者耳鸣出现的环境、耳鸣的持续时间、对睡眠和工作的影响以及患者自己对耳鸣的总体感受等均有所改善。耳鸣等临床症状消失的患者为33例，耳鸣等临床症状有明显改善的患者为18例，耳鸣等临床症状有所好转的患者为10例，耳鸣等临床症状无改善的患者为6例，临床有效率为91%。

讨 论 耳鸣是指患者主观性听觉异常，自觉耳内鸣响，或弱蝉声，或若潮声，以成年人患者为多。老年人随着年龄增长，会出现机体精气亏虚、脏腑功能衰退的生理变化特点，正如《素问·阴阳应象大论》中曰:“年四十而阴气自半也，起居衰矣;年五十，体重，耳目不聪明矣;年六十，阴萎，气大衰，九窍不利”。中医认为肾主藏精，为先天之本，开窍于耳，故耳为肾窍，肾气通于耳，肾和则耳能闻五音，肾衰则耳鸣耳聋［6］。若随着年龄增长，老年人肾精亏损，则清窍失于濡养则会出现耳鸣，且常伴有腰膝酸软、头晕、失眠多梦、四肢乏力、心悸气短等症状。耳鸣作为耳鼻喉科一种常见多发老年病，随着老年性耳鸣患者的增多也成为耳科的难题之首，给人们带来许多不便和烦恼。患者常常伴有情绪的变化，严重时甚至有自杀倾向［7］。因此，临床上对耳鸣的正确诊断和防治成为老年病诊治和预防工作的重中之重。西医认为耳鸣的发病机制尚不十分明确，有研究显示相邻神经元之间兴奋性同步排放及毛细胞超量阳离子内流可能是耳鸣产生的机制，而神经可塑性变化是导致不同形式耳鸣产生的结构基础口［8］。也有学者认为耳鸣与内耳微循环障碍、内耳缺血、缺氧及钙离子代谢障碍有关。

中医对耳鸣的病因病机从先秦时期就有了明确的认识。耳鸣之证最早见于《黄帝内经》。《灵枢·海论》中曰:“髓海不足则脑转耳鸣”。《灵枢·决气篇》中明确提出:“精脱者耳聋”。《诸病源候论·耳病诸疾》曰:“肾气通于耳，足少阴，肾之经，宗脉之所聚，劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚”。可见，肾精亏虚、髓海不充为耳鸣发生的主要病机。肾为先天之本，藏精之脏，开窍于耳，肾精充沛则髓海充足，清窍得养，听觉敏锐，肾中精气是听觉之本。老年人具有肾中精气虚衰、脏腑功能减退的生理变化特点，肾精不足，髓海不充，故多发耳鸣之证。结合历代医家对耳鸣的论述，可总结耳鸣的病机为本虚标实，以肾虚为本，风、火、痰、瘀为标。据此，临床上我们多从肾虚论治耳鸣，效果显著。

本研究选用北宋医家钱乙在《小儿药证直诀》中所创的六味地黄汤为基础方，随证加减。六味地黄丸以滋肾阴、填肾精为主，补中有泻、寓泻于补，为滋补肾精的常用方剂。方中配伍女贞子和旱莲草所组成二至丸，更显滋肾填精之效。菟丝子、炒川断、炒杜仲三药功可大补肾气，骨碎补为《本草纲目》所载治疗耳鸣之要药，功可补肾强骨;丹参功可去瘀生新，除烦安神;当归、白芍养血活血，精血同源互化，养血以滋精源;陈皮行脾胃之气，燥湿化痰;炙甘草调和诸药。多药配伍，兼顾精、气、血三方，共奏益肾气、填肾精、养血活血之效。

本次研究治疗后，患者耳鸣出现的环境、耳鸣的持续时间、对睡眠和工作的影响以及患者自己对耳鸣的总体感受等均有所改善，临床有效率达到91%。可见，在中医“肾气通于耳”的基础理论指导下，临床上用六味地黄汤为基础方辨证加减治疗肾精亏损型老年性耳鸣患者具有良好的效果，突显出中医药对老年病辨治的优势与特色。

［1］马凌霄.老年耳鸣患者心理状况及生活质量调查［J］.中国老年学杂志，2012，4(32):1671.

［2］ShiYB，Martin WH.Deep brain Stimulation-Anew treatment fortinnitu［J］.J of Otol 2007，2(1):1-5.

［3］Johansson MS，Arlinger SD.Prevalence of hearing impairment in a population in Sweden［J］.Int J Audiol，2003，42(1):18-28.

［4］中华人民共和国卫生部.中药新药治疗耳鸣的临床研究指导原则［S］.北京:中国医药科技出版社，1993:314-317.

［5］世界中医药学会联合会中医耳鼻喉口腔科专业标准审定委员会，中华中医药学会耳鼻咽喉科分会.耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准［J］.世界中医药，2008，3(2):71.

［6］杨颖林.辨证论治老年耳鸣68例［J］.陕西中医，2009，30(5):584.

［7］苏同生，罗琼等.耳鸣背部脉络征象及(刺)络治法临床观察［J］.陕西中医，2012，33(11):1530.

［8］李玉兰，唐 智，于新发.某社区老年人主观性耳鸣调查与临床特征分析［J］.南方医科大学学报，2013，33(8):1244.