范 虹 安 静 刘超峰 武雪萍 于小勇 雷忠义 姚 斌

陕西省中医医院(西安710003)

冠心病是临床常见病和多发病，在我国冠心病的死亡率有逐年上升的趋势，严重危害国民健康。近年来，中西医结合治疗冠心病取得了较满意疗效。冠心病属于中医“胸痹心痛”范畴，早在70年代本院雷忠义主任医师就提出了冠心病痰瘀互结理论，冠心病从痰瘀论治具有良好的疗效。通过不断地临床实践，雷老进一步提出了冠心病心绞痛痰瘀毒互结理论，并自拟丹曲方治疗该证，疗效显著。笔者总结近1年半来应用丹曲方治疗痰瘀毒互结型冠心病心绞痛45例，疗效确切，无不良反应发生。结果报道如下。

临床资料 选择2012年9月～2014年3月本院门诊及住院患者，冠心病心绞痛并经中医辨证符合痰瘀毒互结证型共85例病例，随机分成2组，其中治疗组45例，男性 23例，女性 22例，年龄 43～75岁，平均58.46岁。对照组40例，男性21例，女性19例;年龄45～74岁，平均59.16岁。两组性别、年龄经统计学处理，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。其中门诊 56例，住院 29例。病程6个月～18年。

诊断标准 西医诊断标准:所有病例符合WHO关于缺血性心脏病的命名和诊断标准，并参照2002年“慢性稳定型心绞痛诊疗指南”［1］制定。中医诊断、辨证标准及中医症状病情分级标准，参考《中药新药临床研究指导原则》［2］为标准。并根据雷忠义主任医师确定的痰瘀毒互结证型辨证要点:胸痛，胸闷，有灼热感，气短，心悸，心烦易怒，少寐，口干，五心烦热，大便干结，小便黄或黄浊，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或涩。

治疗方法 两组患者入组前均按西医常规治疗，西医基础治疗包括口服肠溶阿斯匹林，β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI或ARB，他汀类药物等。心绞痛发作时临时给予硝酸甘油片舌下含服。对照组常规西药治疗，治疗组西医基础治疗上加用自拟丹曲方为基础方:丹参、炙黄芪、葛根各30g，红曲、丹皮、法半夏、水蛭、银杏叶、三七各10g，栝楼皮24g，薤白20g，赤芍15g，黄连6g。加减:热毒易化燥伤阴，临床可加用生地、麦冬等养阴之品;胸闷痛明显者，加红花、延胡索、川芎、佛手等;痰浊重者，合用温胆汤;热毒偏重者，加栀子、黄芩、虎杖、玄参等。每日1剂，每剂水煎取汁400mL，早晚各服200mL，共服用28d。

观察指标 ①心绞痛发作情况、心电图、中医证候指标(胸痛、胸闷、气短、心悸、心烦急躁、口干、大便干结等积分、舌象、脉象)分别于试验前、2周后和试验后各观察记录1次。②血、尿常规及肝、肾功能等安全性指标，及血脂、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(HCY)等客观指标分别于试验前后各检测1次。

疗效标准 心绞痛疗效评定标准:观察治疗前后心绞痛发作情况及心电图变化:参照1979年全国中西医结合治疗冠心病心绞痛座谈会制定的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》制定［3］。显效:心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少80%以上，心绞痛分级改善2级，或静息心电图正常。有效:心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少50% ～80%，心绞痛分级改善1级，或静息心电图ST段回升≥0.5mm。无效:心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少＜50%，心绞痛分级不变化或恶化，静息心电图无改善。

中医证候疗效评定标准［2］:疗效指数(n)=(治疗前总积分－治疗后总积分)/疗前总积分×100%。临床控制:n≥90%;显效:70% ≤n ＜90%;有效:30%≤n＜70%;无效:n＜30%;加重:原有症状治疗后有所加重，总积分较治疗前增加10%以上。

统计学方法 计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗结果 心绞痛疗效 详见表1。

表1 治疗后两组患者心绞痛情况

心电图疗效详见表2

表2 治疗后两组患者心电图情况

中医证候疗效详见表3

表3 治疗后两组患者中医证候情况

硝酸甘油停减率详见表4

表4 治疗后两组患者硝酸甘油片停减率比较

治疗前后血脂变化的比较详见表5

表5 治疗后两组患者血脂的比较

治疗前后炎症指标变化的比较详见表6。

表6 治疗后两组患者炎症指标变化的比较

安全性观察:治疗前后血尿常规及肝肾功能等安全性指标检测无异常。

讨 论 国家级名老中医雷忠义主任医师，多年来一直潜心钻研冠心病心绞痛胸痹心痛理论并用于临床实践，他在国内较早提出了痰瘀互结理论，并创制了目前国内唯一一个治疗冠心病痰瘀互结证的国家III类中药新药“丹蒌片”，现已广泛应用于临床，具有很好的疗效。近年来，雷老发现临床中一大部分患者不是单纯的痰瘀互结证，临床表现可见较明显热象，给予化痰宣痹、活血化瘀之剂，有效但多不尽如意。这些患者多为久病不愈或急性加重者，冠脉支架术后或冠脉搭桥术后者常呈现此种类型。

近期的研究表明，慢性病毒、细菌等的潜在感染，或儿茶酚胺、5-羟色胺等血管活性物质及免疫性因子均可导致冠状动脉内皮损伤，介导炎性反应，从而造成脂质的沉积和血小板的黏附和聚集，形成冠状动脉粥样硬化。这种感染、炎症的病理变化就是中医热毒内蕴的证据。雷老认为，胸痹心痛与年老体衰、气血阴阳亏损、脏腑功能失调关系密切，导致血瘀、痰浊内生，二者互相胶结形成痰瘀复合性病理产物，阻塞心脉而致胸痹心痛［4］。由于其慢性累积的长病程，痰瘀胶结久久不去，更易化热化毒，痰瘀毒反过来耗伤机体气血津液，可导致营卫失和，气血亏损，脏腑败伤，进一步加重痰瘀毒的病理机转。郁热毒邪内伏形成痰瘀互结与热毒互为因果的恶性循环，其热其毒是本病迁延不愈、病情恶化、变证丛生、预后险恶的关键因素，促进了动脉粥样硬化斑块的生长、不稳定、破裂、出血，乃至血栓形成，最终导致冠心病的恶化及急性心脑血管事件的发生和发展。这一观点与现代医学中认为本病病理病机为炎症免疫之说颇有异曲同工之妙。基于此观点的建立，在原治法基础上，酌加清热凉血解毒之品，如黄连、丹皮、赤芍、大黄、野菊花、忍冬藤、虎杖等，即涤痰化浊、活血化瘀、清热解毒之法，常能收效显著。据此雷老提出了冠心病心绞痛胸痹心痛病痰瘀毒互结证的新理论，并拟定了治疗该证的丹曲方。

该方选用丹参破宿血、生新血、养神定志、通利血脉，红曲入营破血，燥胃消食，活血和伤，二者共为君药。三七散瘀定痛，水蛭、银杏叶活血化瘀，赤芍泻肝火，散恶血，行血中之滞，凉血活血，栝楼皮宽胸理气，荡涤胸中郁热垢腻、薤白温通心阳、半夏除湿化痰，共凑宣痹化痰散结之效，黄连泻心火、燥湿开郁、凉血除烦，诸药合用共为臣药。葛根升阳、生津止渴，黄芪补心气扶正，丹皮泻血中伏火，和血凉血而生血，破积血，通经脉共为佐药，气至则血行，血行则痰瘀自消，热毒自散。黄连与丹皮兼为使也。诸药合用，化痰宣痹、益气通络、凉血活血、清热解毒，以达到攻补兼施，防治结合的目的。现代药理研究表明［5］:丹参、三七能抑制血小板聚集，降低血黏度，扩冠、增加冠脉流量，改善微循环。红曲能有效抑制机体胆固醇的合成，具有很强的降低胆固醇作用，并能降糖、降压。栝楼、丹参、水蛭煎剂也都有降脂作用。栝楼、黄连提取物可增加冠脉流量、增强心肌收缩力。水蛭煎剂能抗动脉粥样硬化，改善血液流变学，银杏叶提取物可保护心肌缺血再灌注损伤。葛根能扩管、减慢心率、降低心肌耗氧量。赤芍能抑制血小板聚集。黄芪能保护和改善心肌细胞功能，稳定细胞膜。

本研究结果表明，应用丹曲方从痰瘀毒论治冠心病心绞痛，能显著改善胸闷、胸痛等临床症状，有效降低血脂及hs-CRP、HCY等炎症指标，具有改善微循环、改善血流变、调脂、抗炎、稳定斑块、改善心肌供血等作用，能防止心绞痛恶化，预防心血管事件的发生，安全有效，为冠心病的病因病机及临床辨治提供了新的思路。

［1］Gibbons RJ，Abrams j，Chatterjee K，et al ACC/AHA guideline update for management of patients with stable anginasumary article［J］.Am Coll carkiol 2003，4 (97):159-168.

［2］国家中医药监督管理局.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:68-73.

［3］陈可冀.心血管疾病研究［M］.上海:上海科学技术出版，1998:300-301，311-318.

［4］刘超峰，范 虹，雷 鹏.名老中医雷忠义治疗冠心病心绞痛痰瘀互结证的经验［J］.陕西中医，2003，23(8):722-723.

［5］沈映君.中药药理学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:283，563，693，880.