宋益挺，尹传民，赵刚刚，肖克兵

(西安医学院第一附属医院泌尿外科，西安 710000)

包茎和包皮过长是泌尿外科门诊常见的疾病，发病率分别为4%－7%和21%，在5－13岁男孩中包皮过长或包茎患者占5%以上，它可引起反复发作的包皮龟头炎及上行性尿路感染并可诱发阴茎肿瘤。手术是有效的治疗手段。袖套式包皮环切术是目前常用的包皮环切术式之一，其特点是皮下血管、淋巴管损伤少，筋膜组织保留多，术后瘢痕不明显，切缘整齐美观。但该手术步骤多，组织分离止血操作技术要求高，手术时间较长等限制了其在临床上的开展。在手术中既能多且连续地保留浅筋膜，操作上又能方便地游离袖套皮瓣快速整齐缝合切口是缩短手术时间的关键。我们2012－02～2013－12对245例包皮过长和包茎患者采用高频电刀可吸收线连续缝合袖套式包皮环切术，巧妙应用皮肤组织牵引角度，改进电刀操作及切口缝合技术，明显缩短了手术时间，简捷、安全，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组245例，年龄14－68岁，以15－37岁为主，包皮过长193例，包茎52例。已婚64例。

1.2 手术方法

术前备皮，龙胆紫划线标记切口，包皮复原状态下距冠状沟远侧约1.0 cm处画出与冠状沟平行的外板切口线，呈椭圆形。然后翻开包皮，距冠状沟后缘0.5 cm处画出与冠状沟平行的内板切口线，在系带处留出一V形皮瓣使其形成边长为1 cm左右的等腰三角形。患者取平卧位，术区常规碘伏消毒后，用1.0%利多卡因行阴茎背神经阻滞联合阴茎根部皮下浸润麻醉。用小圆刀沿标记线切开近侧及远侧切口，切开皮肤全层，达阴茎浅筋膜，在背侧中线处切开皮肤，连接远近两个环形切口。包茎患者在包皮复原状态下用小剪刀切开狭窄环。湿盐水纱布包裹阴茎体，用蚊式钳提起皮条两角，将皮肤与浅筋膜层夹角90°，应用高频电刀电切功能(功率25 W)，在阴茎浅筋膜层锐性分离皮肤与皮下结缔组织，分离中注意电刀刀尖紧贴皮肤层，采用Z字走形自上而下连续分离皮下组织，尽可能多保留阴茎浅筋膜，尽量避免损伤浅筋膜内血管，遇到细小皮肤穿支血管若无法保留，则电凝(功率30 W)后再切断，将环状皮条整块剥脱。显露手术创面，血管钳钳夹出血点并提起，采用点击血管钳的方式电凝止血。用5－0可吸收缝合线在3点、6点、9点、12点各缝一针。在4个象限之间切口采用5－0可吸收缝合线连续缝合技术进行内外板缝合。针眼距切口0.2－0.3 cm，针距0.5 cm。连续缝合至3 点、6 点、9点、12点位置时分别与其间断一针打结固定。注意保持连续缝合线合适张力，避免引起皮肤褶皱。取1.0 cm凡士林纱环形包绕切口，外敷薄无菌纱布包扎，再用弹性尼龙网眼纱套紧阴茎，术毕。手术时间30－45 min，平均36 min。术后口服己烯雌酚5 d，抗菌药物7 d。术后48 h取下伤口敷料换药，两周后缝线自行脱落。

1.3 术后随访

通过门诊复诊，随访2－5次，至少3个月，随访包括切口出血及出血发生部位、包皮内外板及系带水肿情况、切口裂开情况及切口感染情况、阴茎勃起后包皮张力情况。

2 结果

本组245例患者中12例包皮内板水肿明显，未特殊处理后术后1周消退。2例系带处水肿明显，术后11 d水肿自行消退;1例系带处切口渗血，加压包扎后效果不佳，用可吸收线8字缝合后出血停止;7例术后纱布被尿液浸湿系带切口轻度感染，换药处理后1周内愈合;其余病例无切口裂开、出血、感染、水肿及阴茎畸形等并发症。随访103例成年患者，性生活满意。

患者，23岁，包茎伴反复感染，给予换药清除包皮内板分泌物及口服抗生素控制感染后行手术治疗，手术中包皮内板12点留0.5 cm，6点系带位置留1 cm。应用5－0可吸收线连续缝合切口，针距0.5 cm。手术顺利，术后随访无相关并发症。手术效果见图1。

图1 高频电刀可吸收线连续缝合袖套式包皮环切术手术效果Figure 1 The surgical outcome of sleeve circumcision with high frequency electrotome and absorbable suture continuous suture

3 讨论

包皮环切术作为治疗包茎及包皮过长的经典方法，有记载已有450余年的历史。男性包皮过长或包茎使分泌物难以清洗，容易形成包皮垢，造成阴茎包皮炎、男性功能障碍等男性疾病，通过交叉感染、刺激可引发女性阴道炎、宫颈糜烂等妇科病，危害到男女性的健康，而包皮环切手术不仅可以预防包皮龟头炎症包茎嵌顿和阴茎癌变［1，2］，还可降低男性32%－35%的人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染，HPV是引起所有子宫颈癌和阴茎癌最常见的病因。包皮环切能还能显著减少28%－34%的单纯疱疹病毒－2型(human herpes simplex virus type 2，HSV-2)感染［3，4］。

近年来研究发现行包皮环切能显著降低男性HIV的感染率［5］，另外包皮环切术后使阴茎局部敏感性下降，可以缓解早泄症状，有利于提高性生活质量［6］。由此可见包皮环切术对男性及配偶健康的重要性。

手术方式包括传统包皮环切术、包皮环套扎术及袖套式包皮环切术。其中袖套式包皮环切术不损伤阴茎皮下浅层血管及淋巴网结构，保留了皮下疏松结缔组织，具有切口整齐美观、术中出血少、无线头异物残留、术后组织水肿轻微、恢复快等优点，在各种包皮环切术手术效果中具有明显优势。但该术式操作步骤多，需精细操作，耐心仔细，对助手配合要求高，手术时间较传统术式长是其缺点，影响了在临床上的应用［7］。笔者综合245例患者手术资料，对包皮术后常见并发症预防和如何缩短手术时间方面有如下体会。

3.1 术中止血及术后切口出血

由于包皮及皮下组织血运较丰富，包皮术后出血发生率较高，多是术中术区止血不彻底以及术后勃起引起。包皮的解剖特点表现为:最表层的皮肤松薄并具有伸缩性，切除包皮后包皮切口缘回缩，皮下出血点止血不彻底，以及阴茎背静脉及包皮系带内血管出血是引起术后出血常见原因。术中我们采取高频电刀电凝(功率30 W)止血，组织镊夹取出血点提起电凝止血，止血效率高，安全可靠，避免电凝热量损伤阴茎白膜及海绵体。将皮肤切口向外侧牵拉暴露好皮缘下出血点严密止血。包皮系带处我们采用Ⅴ型切口，适当多保留包皮内板，减少了系带出血。在用高频电刀电切功能(功率25 W)分离皮肤和阴茎浅筋膜层中采用90°夹角有利于寻找最佳组织间隙，减少了将皮肤打穿和切除浅筋膜过多损伤血管出血的几率。采取可吸收线连续缝合切口技术具有止血功能，缝合过程中一旦发现出血可在出血处连续紧密缝合止血，止血可靠，操作简便。

3.2 包皮水肿

术后包皮水肿程度与术中损伤皮下淋巴网及结缔组织范围有关，电凝止血碳化组织过多亦会形成水肿。包皮腹侧系带保留过多术后内板水肿常见。包皮系带处采用V型切口保留合适包皮系带，术中操作轻柔，尽量少损伤组织，止血程度合适，术后纱布及弹性纱套包扎松紧合适，将包皮腹侧内板完整加压包扎可减轻术后水肿发生［8］。在用高频电刀剥离皮肤层时，以纹式血管钳提起皮条两角并保持一定张力，认清“蚕丝”状浅筋膜层，以电刀尽量贴近皮肤侧进行分离，尽量多保留浅筋膜组织可减轻水肿。另外术后阴茎夜间勃起频繁可加重水肿程度，可术后口服己烯雌酚，龟头涂抹风油精，排空尿液等减轻术后勃起强度。

3.3 切口裂开

包皮处血运丰富，自身抵抗力较强，术后感染率不高。但是术中不注意无菌原则，切口皮缘电凝血珈过多及术后尿液不慎浸湿纱布，术前长期包皮感染形成瘢痕，都可以引起感染及部分切口裂开。发生感染，应对切口勤换药，清除切口分泌物，多数能自然愈合，少数无法愈合可待创面干燥后行二期缝合术。所有患者术后未出现缝合线断裂致伤口裂开情况，笔者采取可吸收线连续缝合切口技术可以使皮肤切缘对合整齐，防止皮下筋膜组织外翻，切口张力一致血运好，组织愈合能力强，降低了术后切口裂开机会。

3.4 手术时间

笔者发现袖套式包皮环切术中将皮肤从阴茎浅筋膜层剥离，术区创面止血过程及切口缝合过程占到80%左右手术时间。本改良技术采用高频电刀电切功能分离皮肤和阴茎浅筋膜层中采用90°夹角，有利于寻找最佳组织间隙，分离速度快，不易损伤皮下浅筋膜血管，剥离后创面出血少，明显提高了剥离以及止血过程时间。包皮系带采用V型切口，可减少系带出血。切口缝合过程应用可吸收线连续缝合技术本身具有止血功能，只需要4次打结动作，较间断缝合技术明显减少了频繁打结所花费的时间。

3.5 术后效果

大量文献研究发现袖套式包皮环切术术后外观满意是其一大优点，该术式在阴茎浅筋膜表面疏松结缔组织游离，完整保留阴茎背浅静脉和皮下淋巴网，可避免术后阴茎勃起等原因而致出血和淋巴循环障碍所导致的远端包皮水肿或慢性炎症，同时还可避免皮下结扎线过多而引起的性交时疼痛及异物感，笔者采取V型系带切口，保留足够合适的内板，系带处切口张力控制好，有效地保护和延长系带，防止术后系带过短和严重水肿等并发症发生。另外连续缝合后切口内外板皮肤对合良好，无内外翻情况，包皮内外板等螺旋距缝合，无阴茎扭转发生，同时避免了间断缝合多个点状针孔瘢痕，切口自然美观瘢痕少［9］。

袖套式包皮环切术是一种疗效可靠、并发症少的微创术式，缩短手术时间，减少术中岀血，提高术后阴茎美观度方面一直是我们追求的目标。袖套式包皮环切术手术时间较传统环切术长，但其术中失血量少，术后疼痛时间短，术后并发症的总发生率比传统术式低，如果袖套式环切术能在手术时间上有所改善，它极有可能取代传统包皮环切术成为目前男性包茎包皮过长治疗的主要方法。笔者对高频电刀在分离皮肤与阴茎浅筋膜层中的技巧、系带V形切口减少出血以及应用可吸收线连续缝合切口技术明显缩短了手术时间，手术时间30－45 min，可以达到传统包皮环切术的时间水平，具有良好的临床推广价值。

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［5］Flynn P，Havens P，Brady M，etal.Male circumcision for prevention of HIV and other sexually transmitted diseases［J］.Pediatrics，2007，119(4):821－822.

［6］张万峰，陆平，宫关，等.包皮环切术前后包皮中触觉小体与早泄的相关性［J］.现代泌尿外科杂志，2009，14(3):206－208.

［7］成忠炉，成昊，赵正据，等.袖套式与传统式包皮环切术比较治疗包皮过长及包茎疗效的系统评价与Meta分析［J］.湖北医药学院学报，2013，32(1):24－28.

［8］王运起，郭玉格.改良式袖套式包皮环切术预防术后包皮水肿临床分析［J］.现代诊断与治疗，2013，24(12):2775.

［9］刘平，丁顺国，孙奎松.可吸收线连续缝合在包皮环切术中的应用［J］.江苏医药，2011，37(5):605.