苑广科 韦良心 焦兆德 殷鹏

关节镜下同种异体跟腱四骨道双束解剖重建前交叉韧带的临床研究

苑广科 韦良心 焦兆德 殷鹏

目的 探讨关节镜下应用同种异体跟腱四骨道双束解剖重建前交叉韧带(ACL)的手术方法和临床疗效。方法 32例采用关节镜下同种异体跟腱四骨道双束解剖重建方法的前交叉韧带损伤患者, 通过术前及术后随访, Lysholm评分表进行膝关节功能的评估和疗效分析。结果 按照Lysholm评分表, 31例患者(96.9%)分级评价优良, 1例一般(3.1%), 优良率达到96.9%。结论 关节镜下同种异体跟腱四骨道双束解剖重建前交叉韧带, 能够有效的恢复膝关节的前后向及旋转稳定性, 更接近于解剖生物力学重建, 同种异体跟腱移植物的应用可以缩短手术时间, 减少创伤, 是双束解剖重建ACL的良好选择之一。

关节镜；同种异体跟腱；前交叉韧带；双束重建

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)是维持膝关节稳定性的重要结构。ACL断裂可造成膝关节不稳定, 继发关节软骨、半月板的损伤, 关节退变加快。美国每年约有10万例行前交叉韧带重建术, 约有2万例行异体移植物重建, 在16～39岁人群中前交叉韧带断裂的发病率为85/100000［1,2］。随着交通事故和运动损伤的增多, ACL损伤的患者逐年增多。对于前交叉韧带断裂的治疗, 保守治疗和直接缝合修补多数是失败的, 而关节镜下韧带重建手术可获得良好的临床效果［3］。由于膝关节的生物力学特性及ACL的结构复杂性, 手术难以真正实现ACL的解剖生理重建。随着人们对ACL解剖结构和生物力学特点的深入了解, 双束解剖重建更加符合ACL的解剖和生物力学特点。同种异体移植物材料具有创伤小, 缩短手术时间, 以及有选择较大移植物的余地, 较好地解决了移植物来源的问题等优点, 逐渐在翻修手术及ACL初次重建中得到更广泛的临床应用。然而,目前异体移植物重建ACL的研究主要关于异体骨-髌腱-骨(bone-patella tendon-bone, BPTP), 异体跟腱双束重建ACL的研究甚少, 选择2008年6月～2011年6月在本科收治并采用关节镜下同种异体跟腱四骨道双束解剖重建前交叉韧带32例, 术后随访20～26个月, 取得了较好的近期临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年12月～2009年6月在本科收治并采用关节镜下同种异体跟腱四骨道双束解剖重建前交叉韧带32例, 男20例, 女12例；年龄20～45岁, 平均年龄27.4岁；交通伤12例、运动伤18例、其他伤2例, 其中5例合并半月板损伤；左膝13例, 右膝19例；术后随访20～26个月, 平均随访22.6个月。受伤至手术的时间10 d～13个月, 平均3.6个月。病例选择标准：①术前查体, 常规膝关节X线片, MRI检查证实ACL断裂, 不合并侧副韧带及后交叉韧带(posterior cruciate ligament, PCL)损伤；②术前双下肢正常, 双侧膝关节无退行性变及骨质疏松；③镜下观察软骨损伤不大于3级；④所有手术均由同一主任医师完成；⑤术后及门诊随访期间由同一医师指导功能锻炼。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉。仰卧位, 大腿根部上气压止血带, 压力为8 kPa(60 mm Hg, 1 mm Hg=0.133 kPa)。膝关节常规入路入镜, 探查关节内结构损伤情况, 首先明确ACL断裂, 然后清理ACL断端及止点, 周围增生的滑膜组织。如发现半月板损伤, 行半月板缝合、修整或切除手术；32例患者, 其中4例患者行半月板修整, 1例患者行半月板切除。如发现股骨髁间窝狭窄, 行髁间窝成形术。

1.2.1 关节镜下骨道的定位与建立 首先屈膝90°经前内侧辅助入路建立前内束(AMB)及后外束(PLB)股骨端骨道, 股骨端AMB骨道定位于股骨髁外侧壁距离髁间窝中矢线5～6 mm, 左膝2:00或右膝10:00为骨道中心, 隧道深度约30～35 mm, PLB骨道定位毗邻AMB于3:00或9:00为骨道中心, 深度约25～30 mm, 先钻入导针, 均采用outside-in技术,再以相应空心钻钻取骨道, 在两个股骨骨道建立完成后, 两个内口之间有一条宽1～2 mm的骨桥。然后先后建立PLB和AMB的胫骨隧道, 胫骨定位器分别设定于55°和45°, 入口位于胫骨结节内侧约1 cm, 两个入口间约5 mm骨桥, 置于胫骨平台PLB与AMB的胫骨端足印区位置, 钻入导针, 再以相应空心钻钻取骨道。骨道出口要用专用骨挫挫平, 防止骨道对移植物切割。

1.2.2 移植物的植入与固定 将后外侧束移植物置入后外侧束隧道, 自外侧胫骨骨道通过关节腔拉入PLB股骨骨道,翻转微型钢板使其横跨于股骨骨道外口, 再用同样的方法将前内侧束移植物置入前内侧束隧道。拉紧肌腱反复屈伸膝关节20次, 镜下确认肌腱与骨道无撞击, 屈膝10°固定PLB胫骨端, 屈膝60°固定AMB胫骨端。股骨端用Endobutton纽扣钢板悬吊固定, 胫骨端以可吸收界面螺钉及门形钉联合固定。再次行关节内全面检查清理后, AMB和PLB在伸屈膝位置形成交叉, 其纤维交替紧张, 行前抽屉试验和Lachman试验, 并活动关节, 观察重建的韧带有无撞击现象, 冲洗关节, 关节腔内置引流管1根, 关闭切口。患肢用棉花腿加压包扎, 支具外固定。

1.2.3 术后处理及康复 术后预防性使用抗生素5 d, 应用氟美松5 mg/d×5 d, 根据引流情况于36～72 h内拔除引流管,停药后检测血常规、血沉、C反应蛋白及免疫学指标等。观察患者全身及膝关节局部状况以及时发现并处理排异反应。术后0～1周：可调节支具伸直位固定, 以大腿肌肉等长收缩训练为主。术后第2～3周：肌力练习以股四头肌练习为主,进行直腿抬高练习。术后第4～6周：达45～90°, 逐渐下地活动, 用双拐根据能忍受情况部分负重。术后第7～8周：增加负重练习, 患肢不活动部分负重, 从30%负重起至第8周末逐渐完全负重站立。术后第9～12周：完全负重, 增加0～40°半蹲活动以同时训练股四头肌和腘绳肌。术后第4～6个月：膝关节全范围被动活动练习(0～最大值), 加强本体感受器训练和灵活性训练。术后6个月～1年：继续强化患肢肌力, 器械练习为佳, 户外自行车练习、跳绳、慢跑, 各种功能化跑、跳练习。1年以后开始逐步恢复竞技性运动及体力劳动, 暂时避免急转、急停动作, 运动强度及运动量逐渐增加。

1.3 观察指标 术后随访20～26个月, 平均随访22.6个月。32例均得到随访。通过术前及术后随访一般情况、Lachman试验、前抽屉试验及轴移试验, 并采用KT-2000膝关节测量仪、Lysholm评分表、Tegner评分表和2000IKDC评分表进行膝关节功能的评估和疗效分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

临床观察, 术前出现的不同程度的关节疼痛、屈伸活动受限及关节肿胀, 急停、急跑困难、打软腿等症状改善显著。术后切口愈合良好, 仅2例出现轻微发烧, 术后8 d恢复正常,无明显免疫排斥反应发生, 无膝关节僵硬、血管及神经损伤、膝关节感染等并发症发生。

2.1 客观指标

2.1.1 术前32例患者Lachman试验、前抽屉试验及轴移试验均为阳性, 术后末次随访除1例患者效果一般, 出现Lachman试验、前抽屉试验及轴移试验均为Ⅰ°阳性外, 其他均为阴性, P＜0.05, 差异有统计学意义。

2.1.2 KT-2000膝关节测量仪检测患侧与健侧胫骨前移由术前(8.3±1.5)mm 降为(2.2±0.6)mm, 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 主观指标 术前及术后末次随访Lysholm评分比较, 由术前(43.2±2.5)分提高到(91.7±1.8)分, 差异有统计学意义(P＜0.05)。术前及术后末次随访Tegner评分比较, 由术前(3.5±0.4)分提高到(6.8±0.5)分, 差异有统计学意义。术前及术后末次随访2000IKDC评分比较, 由术前(41.8±5.6)分,差异有统计学意义提高到(93.8±3.1)分。按照Lysholm评分表31例患者(96.9%)分级评价优良, 1例一般(3.1%), 优良率达到96.9%。

3 讨论

同种异体跟腱跟长度约140～180 mm, 直径14～19 mm, 厚 6 mm, 其横截面积较大, 强度是ACL的2.5～3倍, 横截面积越大,最大拉伸载荷越大, 因此有足够的强度和长度,尤其对修复多根韧带损伤具有很大的优势。Siebold R等［4］对同种异体异体骨-髌腱-骨(BPTP)和跟腱的临床效果对照研究, 发现两者均可取得满意结果, 但异体BPTP组的失败率要高于异体跟腱组, 两者差异有统计学意义, 所以认为异体跟腱优于异体BPTP, 异体跟腱在ACL重建术后亦可取得令人满意的效果, 即便是对体育运动要求较高的人。Harner等［5］通过对自体移植与异体移植重建ACL随访3～5 年, 对比研究结果发现无明显临床差别。大量实验与临床研究支持异体移植物用于重建ACL, 异体移植后移植物在体内可以重新血管化并成活［6］。

四骨道双束解剖重建法能够更有效地恢复膝关节的前后向稳定性和旋转稳定性, 在一定程度上由于单束重建法, 尤其是在恢复PLB的功能及旋转稳定性方面。Yasuda等［7］的研究比较四骨道解剖双束重建法、单束重建法以及三骨道非解剖双束重建法三种手术方法, 在应用自体腘绳肌腱进行重建的临床疗效, 发现KT-2000测量仪检测结果四骨道解剖双束重建法在双膝胫骨前移差异方面要明显优于其他两种方法, 而Lysolm评分及2000IKDC主观评分结果没有明显的差异。余家阔等［8］通过对56例ACL重建病例的研究, 所有患者术前及随访时均进行2000IKDC、Tegner和Lysholm评分以及常规KT-2000和后推KT-2000测量,并对结果进行统计学分析, 平均随访(19.84±5.03)个月(13～22个月)；后推法KT-2000测量显示, ACL双束重建可以比单束重建获得更好的膝关节稳定性, ACL部分重建组膝关节的稳定性优于单束重建和双束重建组, ACL双束重建可以比单束重建更好地重建膝关节的稳定性, ACL部分重建的临床效果优于单束重建和双束重建。Petersen W等［9］研究采用观察0°、30°、60°、90°位134 N的胫骨前向拉力下, 及15°、30°位的5 N内翻应力及10 N外翻应力下, 膝关节稳定性的变化, 研究四骨道DBT解剖重建与单胫骨骨道的三骨道DBT非解剖重建的临床效果, 发现四骨道重建较三骨道重建更加符合正常ACL的力学特点, 能更好的恢复ACL的旋转稳定性。Zelle等［10］使用异体胫前肌腱四骨道双束重建ACL, 研究结果发现同单束重建比较, 能更好的恢复膝关节的旋转稳定性, 而在继发关节退变方面无明显差异。由于四骨道双束解剖重建技术的复杂性, 对膝关节软骨的破坏, 股骨髁间窝足够宽大,以及ACL止点区域要求足够宽, 这样不至于因骨道过宽定位偏前, 造成移植物与股骨髁问窝碰撞。

本文研究首先屈膝90°经前内侧辅助入路建立AMB及PLB股骨端骨道, 股骨端AMB骨道定位于股骨髁外侧壁距离髁间窝中矢线5～6 mm, 左膝2:00或右膝10:00为骨道中心, PLB骨道定位毗邻AMB于3:00或9:00为骨道中心, 均采用outside-in技术, 两个内口之间有一条宽1～2 mm的骨桥。这样可以防止先建立PLB股骨端骨道, 有时AMB的骨道偏前造成移植物与股骨髁间窝碰撞。然后先后建立PLB和AMB的胫骨隧道, 胫骨定位器分别设定于55°和45°, 入口位于胫骨结节内侧约1 cm, 两个入口间约5 mm骨桥, 在钻取隧道时可将两隧道的关节内出口形成一个椭圆形从而更加符合ACL胫骨端“足印区”的解剖形态。

关节镜下同种异体跟腱四骨道双束解剖重建前交叉韧带, 能够有效的恢复膝关节的前后向及旋转稳定性, 更接近于ACL的解剖生物力学重建。同种异体跟腱移植物的应用可以缩短手术时间, 减少创伤, 是双束解剖重建ACL的良好选择之一。

［1］ Voigt C, Schonaich M, Lill H, et al.Anterior cruciate ligament reconstruction: state of the art.Eur J Trauma, 2006, 32(4):332-329．

［2］ Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, et al.Treatment of anterior cruciate ligament injuries, Part II.Am J Sports Med, 2005, 33(11): 1751-1767.

［3］ Fu FH, Bennett CH, Ma CB, et al.Current trends in anterior cruciate ligament recons- truction.Part II.Operative procedures and clinical correlations.Am J Sports Med, 2000, 28(1):124-130.

［4］ Siebold R, Buelow JU, Bos L, et al.Primary ACL reconstruction with fresh-frozen patellar versus Achilles tendon allografts.Arch Orthop Trauma Surg, 2003, 123(4):180-185.

［5］ Harner CD, Olson E, Irrgang JJ, et al.Allograft versus autograft anterior cruciateligament reconstruction: 3 to 5 year outcome.Clin Orthop Relat Res, 1996, 32(4):134-144．

［6］ Levitt RL, Malmin T, Posada A, et al.Reconstruction of anterior cruciate ligament with bone-potellar tendon-bone and Achilles tendon allograft.Clin Orthop, 1994(303):67-78.

［7］ Yasuda K, Kondo E, Ichiyama H, et al.Clinical evaluation of anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction procedure using hamstring tendon grafts: comparisons among 3 different procedures.Arthroscopy,2006, 22(3):240-251．

［8］ 余家阔,敖英芳,于长隆,等.关节镜下腘绳肌腱部分重建、单束重建和双束重建前交叉韧带的疗效比较.中华创伤骨科杂志, 2007(6):523- 528.

［9］ Petersen W, Tretow H, Weimann A, et al.Biomechanical evaluation of two techniques for double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: one tibial tunnel versus two tibial tunnels.Am J Sports Med, 2007, 35(2):228-234.

［10］ Zelle BA, Brucker PU, Feng MT, et al.Anatomical double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction.Sports Med, 2006, 36(2):99-108.

Clinical study of arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament

YUAN Guang-ke, WEI Liang-xin, JIAO Zhao-de, et al.
Weifang Yidu Central Hospital, Weifang 261000, China

Objective To explore the treatment method and clinical effect of arthroscopic four bonetunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL).Methods A total of 32 cases undergone arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament were in this study.Preoperative and postoperative follow-up and Lysholm score were applied in the analysis of knee joint function and curative effect.Results The result of Lysholm score showed that there were 31 good cases (96.9%) and 1 fair case (3.1%).The good rate was 96.9%.Conclusion The surgery of arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament can effectively recover the stability and knee function in anterior-posterior dimension and spin.This reconstruction is close to the reconstruction of anatomic biomechanics.The application of tendon allograft transplant can reduce operation time and trauma, and it is a good choice for double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction.

Arthroscope; Tendon allograft; Anterior cruciate ligament; Double-bundle reconstruction

2014-08-25］

261000 潍坊市益都中心医院