吴 龙，向 颖，邬 娜，李亚斐

（第三军医大学 军队流行病学教研室，重庆 400038）

由于2001年美国“9·11”事件和2003年SARS等事件的发生，突发公共卫生事件已逐渐成为各国、各地方公共卫生防御系统所需应对的重要问题。此类事件均具有突发性、紧急性、危害严重性、处置复杂性等特点。为了能够有效应对此类事件，我国愈发重视对卫生防疫人才的培养。而现场流行病学人才因其在应对突发公共卫生事件中所具有的关键性作用而得到高度重视。现场流行病学是指运用流行病学方法和其他方法，到现场去解决实际发生的公共卫生问题。从方法的角度，强调不同方法的串联组合；从系统的角度，提倡多学科的团队配合，发挥流行病学宏观分析的优势。现场流行病学的产出不仅仅是调查论文或学术报告，更重要的是疾病控制效果和防治对策建议。

1 实施情景模拟教学的必要性

情景模拟教学法（Scene Simulation Teaching）是指创设教学内容所需的接近实际工作的场景，由学员在场景中担任不同角色，教师在一旁指导、分析，并做出最后总结的一种实践性培训方法。其理论依据是20世纪80年代西方发展起来的情境认知理论。情境认知理论认为，人类所有的知识都是人的活动和情境互动的产物，人的学习也内在固有地依存于背景、情境之中，背景和情境有利于促进知识和体验的连接。当学习被镶嵌在运用该知识的社会和自然情境中时，有意义的学习才更有可能发生，所获得的知识才是最为印象深刻的。情境认知理论认为，传统的授课式教学不能完全帮助学生有效地进入知识的真实应用领域，理想的教学方式应是让学员在真实或仿真的活动中，通过情景的观察、工具的应用以及模拟问题的解决来获得真正有用的知识和技能。这种方法让学员身临其境，突出操作性、讲究趣味性、注重实效性、兼顾学理性，具有理论与实际高度结合、教师与学员高度投入、学员自身思维与模拟情景高度融合的特点。

现场流行病学的特点为：要解决的问题出乎预料；须立即对该问题做出反应；流行病学工作者须亲赴现场解决问题；由于必须及时地采取控制措施，故调查深度可能受限。传统的教学模式通常以专题讨论为主，在课堂上要求学生先看实习指导教材上的经典案例，然后讨论并回答实习指导书上提出的问题，致使学生动手实践的机会不够，甚至教师直接参与社会实践的机会都较少，导致一些讲授内容空洞。这样就使学生在现场工作时能力较差，缺乏调查技巧，缺乏创新精神和创造性，使现场调查只能停留在一般水平，难以获得有价值的发现。有这样的实例，有些在校学习流行病学方法很好的博士、硕士生，由于缺乏现场经验，一旦面对实际发生的公共卫生问题时往往手足无措。他们不善于争取得到现场其他人员的配合，不懂得如何与其他领域专家合作，不知道如何与群众、决策者和媒体交流沟通，更难以做到使处理结果产生最大的公共卫生效应。

在军事医学院校中由于校园教学环境与部队实战情况存在较大差异，“只会学、不会用”的学生不占少数，而流行病学作为一门应用学科，单纯的理论教学更难以达到好的教学效果。传统的流行病学教学方法是以教授法等为主，先教授学生知识，毕业的前一年才让学生去现场实习，这样教学与实践相隔时间过长，“学”与“用”两个方面脱节。为改变这一的局面，使学生毕业后具有处理各种突发事件的能力，我们尝试将情景模拟教学法应用于军队流行病学现场教学过程，其目的在于以“身临其境”的感觉，引导学生将理论知识用于流行病学现场，以期培养学生分析、解决实际问题的能力。

2 情景模拟教学实施过程

2.1 给出情景想定

2005年6月中旬，某市研究院大楼。该楼为20层，每层为24个房间。其房间的主要用途为该单位办公人员的办公室。每层高度为4米，具有中央空调系统和总供水系统，以及配备有火灾报警器，烟雾感应器，灭火器等消防系统。于2005年6月15日下午4点，该市CDC接区医院上报，疑似重大传染病疫情发生。

医院上报简介如下：于13日下午该院皮肤科接诊2名病人，均出现不同程度的不明原因的皮肤局部红斑水疱，病人A留治观察，另一名病人B未住院观察。病人A开始予以局部高锰酸钾液湿敷，未予其他治疗措施。于今日出现水疱程度加重，伴有溃疡和黑痂，周围组织广泛无痛性非凹陷性水肿。医院在14－15日又收治5例出现不明原因寒颤、高热、气急、呼吸困难、紫绀、喘鸣的病人，经检查发现病人淋巴结肿大，颈胸部出现皮下水肿，肺部可闻湿罗音；X－Ray检查发现纵膈增宽。医院均将其收治住院。并给予吸氧，输液，尚未给予其他治疗。

经检查电子病历发现，这5名病人与13日的两名皮肤科的两名就诊病人均来自同一单位，均为该市武警部队研究院大楼机关工作人员。并且由于发病时间集中，医院考虑为传染病，已采取相应措施：①将这7名病人已经进行隔离；②将接诊这7名病人的有关医护人员以及病人家属进行留验；③上报区CDC。

在15日当晚，对这些病人进行了一系列诊断分析。由病人的分泌物，血液检查，发现革兰氏阳性两端平齐的大杆菌；经血清学特异性抗体检测，发现炭疽杆菌抗体阳性。

交由学员来负责此事件的处理，进行调查分析，并确立相应的应急处理措施。

2.2 组织桌面推演

组织学员进行桌面推演（图1），让学员内部分组，分为领导协调组，流调组，采样组，检验和治疗组，保障和信息组，及消杀灭组。主要围绕以下几个方面进行推演和讨论：及时建立有效措施以防止疾病蔓延；证实病例的诊断，确定突发事件类型；描述疾病暴发的分布特征；找出暴发的病因；查明病因的来源、传播方式与途径；找出已暴露于病因的易感人群并采取相应的措施。

2.3 各组模拟演习的任务和目标

领导协调组主要任务：负责将调查、检索、监测、检验报告等综合信息进行分析，评估和预测事件的发生趋势，提出预警、分级、启动预案、终止响应等意见；对炭疽控制应急准备、重要措施提出建议；起草、制订、修订炭疽控制应急预案和技术方案；对炭疽控制应急处理进行技术指导。

图1 桌面推演流程图

流调组主要任务：疫情的初步调查与分析判断了解疫情发生、发展情况，检查部分病人，进行现场察看，采集部分病人及现场可疑物品标本作检验。了解发病情况、分布特点、单位性质、人口、周边发病、特殊影响因素、已经采取什么措施、效果如何等？进行个案调查，收集临床表现，流行病学接触史及暴露史。深入流行病学调查：①对“三间分布”进行深入调查，注意特殊接触史和特殊病例。②对可疑炭疽死亡的家畜应进行细菌学、血清学或分子生物学检查。③调查与患者及暴露环境的接触者并且登记、追踪。④根据综合数据和资料分析疾病暴发原因、传播途径及发展趋势，作出评价，设立针对性应对措施。

采样组主要任务：采集病人的分泌物、呕吐物、粪、痰、血液及脑脊液标本。对现场空气以及可能沾染污染物的物体表面进行采样。

检验和治疗组主要任务：对样本进行权威检测。特异性诊断，查到革兰氏阳性两端平齐的大杆菌或分离到的炭疽杆菌，血清特异性抗体阳性。启动专门传染病医院（或独立建筑病室），采用严格隔离的方法治疗肺炭疽病人；采用接触隔离方法治疗皮肤炭疽病人；设立专门场所对接触者进行留验；对炭疽发病单位及周边全体人员进行化学预防服药和同时接种炭疽菌苗的措施。

保障和信息组主要任务：疫情报告及初步处理，在6小时内将情况报告上级卫生行政部门和卫生防疫部门。根据流行病学分布、暴露史、特殊临床表现及检测结果对疫情作出初步判断，初步实施疫源地处理，拟控制疫情；密切监测疾病发生；注视恐怖活动的迹象，随时准备应对和控制再次事件。扩大组织临床就现场处理救援队伍，部署任务，严格操作规程。对周边人群及疫情有关的人群进行普查，发现漏诊病例或新发病例，要及时隔离治疗。

消杀灭组主要任务：根据污染范围划定疫区，尽快封锁。封锁期间，严禁人、家畜、动物出入疫区；周边限制人员流动；进行洗消、杀虫、灭鼠处理。终末消毒后，再次检测环境样本，评价效果。100%无菌时可解除封锁。明确为病死尸体（含动物），采用焚烧火化。

2.4 现场演习

各组明确任务和目标后，由学员撰写演习脚本。各组与教员讨论确定最后的演习程序。然后各组准备演习资料、器械和药品，按程序依次进行实兵演习。

2.5 学员自我评价

模拟处置结束后，先由各小组对自组任务完成情况进行总结，反思处置过程的优点和不足，以及在模拟处置中的心得体会。随后各小组间相互点评，提出质疑进行评判，并给出自己认为更为优化的处置方案。

2.6 教员总结

教员全程引导和监控整个模拟教学过程，按照事先设计的几个要点内容，对各组的演习进行打分评定。评定内容主要包括：在桌面推演过程中提出问题、回答问题的能力；学生在现场演习中准备是否充分；操作是否规范；解决问题的能力；协作和沟通能力等。根据打分结果，教员对整个教学过程实施中存在的共性和个性问题进行点评，总结教学难点和要点。

3 情景模拟教学效果

在军队卫生防疫人才培训中情景模拟教学模式较之传统的课堂教学更直观、更具体、更贴近实际，使教与学、学与练、学与用相结合，理论联系实际，有效弥补传统课堂教学中学员缺少实战锻炼的缺陷。深化了学员对现场流行病学在军队卫生防疫中作用的认识，增强了学员的使命感与责任感；将现场流行病学理论与卫生防疫处置有机结合，充分调动了学员的学习积极性；将现场流行病学技能进行有效地融合，升华为综合的现场处置能力；有效地增强了学员的心理素质，提高了学员的组织指挥能力；有助于提高学员的全局观念，增强学员的团队协作意识。总体上大幅度提高了军队流行病学现场教学在军队卫生防疫人才培训中的效果。

［1］胡 晔.《灾害现场救护》模拟情景教学的设计与实践［J］.武警学院学报，2012，28（3）：73－76.

［2］李俊勇，赵文红，杨智明.现场流行病学概述［J］.医学动物防治，2006，22（3）：233－235.

［3］任宝玲.围中心扣环节、抓实操出效果——情景教学的课堂设计［J］.北京宣武红旗业余大学学报，2012（1）：47－48，69.

［4］高 文.情境学习与情境认知［J］.教育发展研究，2001（8）：30－35.

［5］夏 兰，须俊滟，席淑华.情景模拟教学在抢救配合培训中的应用［J］.解放军护理杂志，2011，28（4A）：70－71.

［6］钱俊英.现场流行病学方法在处置公共卫生事件中的运用［J］.职业与健康，2011，27（22）：2649－2651.

［7］罗会明.现场流行病学 第四讲 突发疫情的应急处理 ［J］.中华流行病学杂志，2003，24（7）：628－630.

［8］高筱萍.疾控机构现场流行病学培训项目实施概况［J］.浙江预防医学，2008，20（5）：38.