许蔓春，马恒颢，廖 扬，任广立，曹姝平，王鲜艳，石玉玲（广州军区广州总医院：．小儿科；．检验科，广州 5000）

我国儿童抗菌药物使用资料显示，肺炎患儿使用抗菌药物已经达100%［1］，抗菌药物相关的不良反应及治疗费用也随之增加［2－3］。因此需要进一步探讨如何合理使用抗菌药物。目前大量研究证实降钙素原（PCT）的生物学特点使其成为既能鉴别诊断细菌感染又能指导抗菌药物使用的新型炎症标记物，并已形成一套PCT指导呼吸道感染抗菌药物使用的治疗策略［4］，但对于患儿相关研究报告较少。本研究对190例可疑合并细菌感染的小儿非重症病毒性肺炎患者，采用不同指导方案使用抗菌药物情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾分析本院小儿科2011年1月至2012年3月收治的儿童社区获得性肺炎（CAP）190例，其中联合方法组101例，标准治疗组89例。入院年龄为1月至14岁，入院时病程为1～8d。按英国胸科学会肺炎严重程度分类标准诊断非重症病例［5］，每例均有病毒血清学抗体IgM阳性证据，包括流感病毒（甲型，乙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒，其中可疑H1N1者常规送广州市疾病控制中心排查。均排除心、肺及免疫系统等各脏器基础疾病。联合方法组抗菌药物初始治疗依据入院时PCT浓度及临床表现而定，当PCT＜0．25μg／L时如临床无细菌感染者则不用抗菌药物；当PCT＜0．25μg／L而临床可疑细菌感染或PCT≥0．25μg／L时均使用抗菌药物治疗。标准治疗组按2007年我国儿童CAP管理指南（试行）（上）标准［6］，由临床医生根据临床经验结合患儿症状、体征决定抗菌药物的使用，抗菌药物用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善3～5d后停药。两组病例在性别、年龄、过敏史、体温、C－反应蛋白（CRP）、肺部体征、胸片检查、痰培养阳性率等一般资料方面，差异均无统计学意义（P＞0．05），组间具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 抗菌药物监测方法 观察两组患者在住院第3、5、7、9天抗菌药物处方使用率，抗菌药物平均使用时间，住院时间，治疗过程中抗菌药物不良反应如腹痛、腹泻、鹅口疮、皮疹的发生率，根据出院患者健康管理随诊记录，统计两组自入院后观察随诊4周内有无发热等呼吸道感染症状复发率及两组患者治疗后CRP、血常规、体温变化。

1．2．2 PCT、CRP及血常规检查 全部患者入院即完成静脉血检查。联合方法组患者PCT的检测要求采用精确全量检测方法，试剂盒由德国公司B．R．A．H．M．S授权生物梅里埃公司开发的VIDAS B．R．A．H．M．S PCT试剂，采用免疫酶联荧光分析技术测定，检测范围为0．05～200μg／L，正常参考值为＜0．05μg／L。CRP检测仪器为cabas 8000，采用免疫速率散射比浊法，参考范围为0～6mg／L。所有病例均作常规白细胞计数和分类。

1．2．3 快速病毒抗体IgM检测 在病程3d后外周静脉血送检，间接免疫荧光法测定。试剂盒购置西班牙Vircell公司。为避免假阳性和假阴性结果，每一次试验均设计阳性和阴性质控，并经与酶联免疫吸附法（ELISA）试剂盒对照检测血清标本，该试剂盒方法灵敏度为96．7%，特异性100．0%。

1．3 统计学处理 所有数据采用SPSS10．0统计分析软件完成。计量资料采用t检验，非参数wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2（校正）检验或确切概率检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患儿住院第3、5、7、9天抗菌药物的处方使用率 与标准治疗组比较，联合方案组在住院第3、5、7、9天抗菌药物的处方使用率明显减少，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 住院第3、5、7、9天抗菌药物的处方使用率［n或n（%）］

2．2 两组患儿治疗后临床比较 两组患儿均无死亡病例，出院时血常规，中性粒细胞分类及体温均恢复正常，出院时CRP异常者，联合方案组为8例（8／101），常规组9例（9／89），波动在6～11mg／L，两组CRP异常率差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。

表2 两组患儿治疗后各项指标比较

3 讨 论

病毒及细菌在儿童CAP占有重要地位［6－7］。由于采集痰标本困难及实验条件制约，确定儿童肺炎的病原学相对困难，也制约着抗菌药物的正确使用［8］。另一方面，由于肺炎可能发生病情变化，导致临床广泛使用抗菌药物而增加细菌耐药和抗菌药物相关不良反应［1－3］。CAP患儿一旦可疑细菌感染，抗菌药物常始于经验治疗，并由临床医生根据患儿热退时间、全身及呼吸系统症状是否改善决定疗程，但这些指标取决于医生的经验观察，难以同质化。所以，需要一种敏感而特异的生物学指标来指导抗菌药物的合理使用。PCT是一种由116种氨基酸组成的糖蛋白，除生理情况下甲状腺滤泡旁细胞合成分泌外，PCT存在异质性分泌现象。中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞等在炎性介质刺激后也可以释放PCT。目前认为PCT是一种继发介质，对感染的炎性反应具有放大效应，本身并不启动炎性反应。PCT在接触感染的2～4h内开始释放，6～8h达到高峰，升高至少持续24h，当应用抗菌药物治疗48h后开始清除，半衰期为20～24h，这一特点使PCT与CRP、血常规等传统炎性指标不同，而已知CRP及血常规在某些病毒感染时如流感病毒、腺病毒感染可非特异性增高［6］，PCT对诊断细菌感染有更高的特异性和敏感性。PCT已成为既能特异性诊断细菌感染又能指导抗菌药物使的生物学标志物。国外大量研究结果证实PCT能够指导呼吸道感染抗菌药物治疗［9－10］，并形成了一整套PCT指导抗菌药物使用的治疗策略［4］。但目前国内儿童CAP应用PCT指导抗菌药物的相关策略研究少见报道。

本研究回顾性分析CAP患儿如何合理使用抗菌药物，联合方法组按儿童CAP指南并参考PCT浓度指导呼吸道感染抗菌药物使用策略行PCT浓度动态监测的方法指导抗菌药物治疗［4］，而标准治疗组按CAP指南常规治疗［6］。PCT指导策略［4］指出，PCT＜0．25μg／L不建议使用抗菌药物，但同时存在危重情况、临床提示感染，可考虑使用抗菌药物。因此，本研究在联合方法组中，当PCT＜0．25μg／L者，有8例其胸片均提示支气管肺炎，尽管病例中CRP、血常规轻度增高，但肺部以哮鸣音为主，临床无支持细菌感染，入院后未使用抗菌药物，经对症治疗临床情况逐渐好转，出院后随访无复发；另18例因临床表现不能除外细菌感染而预防使用抗菌药物治疗3d复查PCT无增高，临床症状好转停药。而标准治疗组病例由于临床或（和）实验室传统指标均不能排除细菌感染，全部病例均至少使用抗菌药物治疗3d以上。与标准治疗组比较，联合方法组在同样住院3、5、7、9d时抗菌药物的使用率分别为92．1%、65．3%、29．7%、9．9%，抗菌药物使用率明显下降。同时联合方案组抗菌药物的疗程明显低于标准治疗组，而两组住院时间差异无统计学意义（P＞0．05）。此外，本观察结果提示在标准治疗组中抗菌药物使用时间长于住院时间，分析原因可能与常规组中有部分患儿出院后继续按医嘱口服抗菌药物有关。治疗过程中标准治疗组抗菌药物不良反应如腹泻、菌群失调、鹅口疮、腹痛、皮疹等明显增加，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。自入院后观察随诊4周中，停用抗菌药物治疗后，联合组4例因临床情况无改善并复查PCT＞0．25μg／L，换抗菌药物治疗后缓解。标准治疗组有2例病情反复，CRP及血常规较前明显增高，调整抗菌药物治疗后症状缓解出院。两组发生病情反复率差异无统计学意义（P＞0．05）。

本研究初步提示，与儿童CAP指南的标准治疗比较，应用指南联合PCT浓度监测的方法指导抗菌药物治疗能有效减少抗菌药物使用率、使用时间及药物不良反应，是合理使用抗菌药物的一个有效途径。但本研究为回顾性分析，所有病例均无心、肺等各脏器基础疾病，无重症肺炎者，该方法实践过程中的有效性和安全性还需今后扩大病例研究，以期为儿童CAP合理使用抗菌药物提供不断完善的临床路径。

［1］ 赵晓东，卢仲毅，杨锡强，等．重庆医科大学儿童医院1996～2001年抗生素使用情况分析［J］．中华儿科杂志，2002，40（8）：467－469．

［2］ 叶满，文晓君．小儿下呼吸道感染常见病原菌分布及耐药分析［J］．检验医学与临床，2010，7（1）：23－24．

［3］ 杨青，陈晓，孔海深，等．Mohnarin 2010年度报告：0～14岁儿童细菌耐药监测［J］．中华医院感染学杂志，2012，22（3）：497－502．

［4］ Schuetz P，Batschwaroff M，Dusemund F，et al．Effectiveness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections outside of study conditions：apost－study survey［J］．Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2010，29（3）：269－277．

［5］ British Thoracic Society．Standards of Care Committee．British thoracic society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood［J］．Thorax，2002，57（Suppl 1）：19－24．

［6］ 中华医学会儿科分会呼吸学分组，中华医学会儿科杂志编辑委员会．儿童社区获得性肺炎管理指南［J］．中华儿科杂志，2007，45（2）：83－90．

［7］ 中华医学会儿科分会呼吸学分组，中华医学会儿科杂志编辑委员会．2001年急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）（下部分）［J］．中华儿科杂志，2001，39（6）：379－383．

［8］ 刘春峰，梁丽，蔡栩栩，等．婴幼儿社区获得性肺炎血清CRP PCT检测的临床意义［J］．中国当代儿科杂志，2004，6（3）：188－190．

［9］ Schuetz P，Christ－Crain M，Thoman R，et al．Effect of procalcitonin－based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections：the Pro－HOSP randomized controlled trial［J］．JAMA，2009，302（10）：1059－1066．

［10］Esposito S，Tagliabue C，Picciolli I，et al．Procalcitonin measurements for guiding antibiotic treatment in pediatric pneumonia［J］．Respir Med，2011，105（12）：1939－1945．