陈怡丽，郭鹏豪，黄 汉，廖 康，刘 丹（．中山大学附属第一医院医学检验部，广州 50080；．中山大学医学检验系，广州 50080）

近年来，引起儿科患者败血症的病原菌随着各种操作技术的开展及抗感染药物的应用而不断变化，病原菌耐药性亦逐渐增加。本研究回顾性分析中山大学附属第一医院2008～2012年儿科血流感染的发生率、致病菌、药敏性及临床特点，以期为临床诊疗、经验性选择有效抗菌药物提供指导。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2008年1月至2012年12月中山大学附属第一医院各儿科病区住院0～14岁患儿。在患儿寒战或高热时，经外周静脉、股静脉等取血，局部严格消毒，无菌操作抽取静脉血3～5mL迅速注入血培养瓶中送检。同一患者多次分离的菌株不重复计入。

1．2 方法 患儿在使用抗菌药物前或体温大于或等于38．5℃时无菌操作采血两瓶，立即送检。BacT／ALERT 3D全自动血培养仪进行培养，仪器报警后立即转种、涂片、革兰染色、向临床医师报告初步结果。分离出的细菌根据涂片、染色结果选择相应的鉴定板、药敏板，采用Vitek－2全自动分析仪进行细菌鉴定及药敏试验。

1．3 药敏试验 采用Vitek－2微生物全自动分析仪和配套的药敏试验板（法国生物梅里埃公司），接种分纯菌落，上机测定最低抑菌浓度（MIC），同时采用K－B纸片法补充药敏结果。

1．4 统计学处理 采用 WHONET 5．6统计软件进行分析，百分率之间的比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 血培养病原菌构成比 2008～2012年儿科患者血标本共检出312株病原菌阳性，其中，革兰阳球菌39．10%；革兰阴性菌60．90%，见表1。

2．2 各儿科病区的病原菌分布情况 血培养阳性例数主要来自于儿科血液病区，占总数的51．60%，其次是新生儿病区和儿科外科病区，分别为25．96%、11．86%，见表2。

表1 血培养阳性主要病原菌构成［n（%）］

2．3 主要革兰阴性杆菌耐药情况 革兰阴性杆菌最敏感的药物是亚胺培南、阿米卡星及妥布霉素；耐药率最高的是氨苄西林，超过80%，其次为头孢唑啉及复方磺胺甲噁唑；其中51株大肠埃希菌中有34株产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）阳性（66．7%），81株肺炎克雷伯菌中有30株产 ESBLs阳性（37．0%）。发现对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌5株，铜绿假单胞菌1例。见表3。

表2 儿科血培养阳性标本的主要病区分布及主要病原菌构成

2．4 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率 葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因的敏感率为100．0%，其次是喹诺酮类药物；革兰阳性菌排名前4位的是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌，检出耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）29株（96．7%），耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCON）36株（81．8%）、MRSA 5株（41．7%）；12株金黄色葡萄球菌中检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）5株（41．7%），表皮葡萄球菌及其他凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林分别为100．0%和81．8%，见表4。

表3 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况［n（%）］

表4 革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况［n（%）］

3 讨 论

中山大学附属第一医院儿科病区患者血培养中检出的致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中以肺炎克雷伯菌感染占首位，其次是大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，此结果与国内多篇报道研究结果不一致［1－2］。主要原因有两点：第一，研究对象的选取。小儿患者自身情况以及治疗环境和手段，与其对病原菌的易感性密切相关。本结果显示，不同儿科病区的血培养阳性病原菌分布存在差异，中山大学附属第一医儿科血液病区血培养阳性构成比最大，其次为新生儿病区，均以革兰阴性杆菌的感染为主。小儿免疫系统尚未发育成熟，免疫功能较差，同时因侵入性诊疗技术及新的高效广谱抗菌药物和肾上腺皮质激素在儿科的广泛应用，儿科血液患者因接受化疗，白细胞低下，增加了条件致病菌感染的概率。第二，儿科患者血培养报警阳性时，要正确区分污染菌和致病菌。新生儿由于分娩时，母体细菌容易滋生在新生儿身上，血培养采血消毒不规范易培养出母体皮肤和生殖器周围的污染菌；另一方面新生儿血培养采血量较少［3］。张斗星等［4］在探讨116例血培养阳性结果在新生儿血流感染的意义中发现，革兰阳性球菌感染占70．7%，但其中污染菌占55．2%，主要以凝固酶阴性葡萄球菌为主。因此，检验工作者判断血培养阳性结果时，需要结合实际情况，以避免抗菌药物的滥用。另外，本研究显示，4例无乳链球菌均来自新生儿病区。新生儿无乳链球菌感染主要以母亲生殖道细菌上行性的感染和经阴道分娩细菌定植再发感染两种途径。近年来，中国产科和新生儿科发现无乳链球菌是新生儿早发型感染的重要病原菌之一［5］。

随着抗菌药物的广泛使用，病原菌耐药性成为备受关注的问题。本研究显示，革兰阳性菌排名前4位的是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌，检出 MRSE 29株（96．7%），MRSCON 36株（81．8%）、MRSA 5株（41．7%），检出率与国内相关文献报道一致［2，6］，提示本院儿科 MRSA引起的感染已相当严重，且对多种抗菌药物耐药。葡萄球菌属对青霉素和氨苄西林的耐药率较高，30株表皮葡萄球菌及12株金黄色葡萄球菌均产生β－内酰胺酶。葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因的敏感率为100．0%，其次是喹诺酮类药物。表面葡萄球菌对氨苄西林／舒巴坦、苯唑西林、亚胺培南100．0%耐药，临床已不宜选用，对利福平、四环素、左旋氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素敏感性较高，可能与此类药物在儿科的应用受限有关，而喹诺酮类影响儿童骨骼生长发育，在婴幼儿中应慎用。但也有作者对使用喹诺酮类药的儿童进行随访报道，未见不良反应的发生，表明喹诺酮类药物在掌握原则情况下适当使用也是安全的，故建议临床医生应权衡利弊后使用［7］。肠球菌属对万古霉素、利萘唑胺、替考拉宁、替加环素、呋喃妥因敏感，对其他药物敏感率低。

革兰阴性菌在中山大学附属第一医院儿科患者血培养标本中分离率最高，耐药性较严重；革兰阴性菌排名前3位的是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌。尽管大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢替坦、哌拉西林／他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星的耐药率较低（小于50．0%），但大肠埃希菌中ESBLs菌株比例高（66．7%），81株肺炎克雷伯菌中有30株产ESBLs阳性（37．0%），宜首选亚胺培南等碳青霉烯类和含β－内酰胺酶抑制剂抗菌药物。ESBLs是丝氨酸蛋白酶的衍生物，是存在于细菌中的酶，它不仅能水解青霉素和第一、二、三代头孢菌素，还能水解单酰胺类抗菌药物，耐药基因随质粒转移会发生传播。由于临床大量使用抗菌药物，特别是第三代头孢菌素，产ESBLs菌株呈上升趋势，在国内，ESBL的酶型以CTX－M，尤其是CTX－M－14为主，随着时间的变化比例也在改变［8］。因此进行病原菌的耐药性检测对指导临床合理用药十分重要。铜绿假单胞菌对氨基糖苷类和喹诺酮类、哌拉西林／他唑巴坦敏感，1例对亚胺培南耐药，低于李庆兴等［9］报道的41．6%。亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌5例（83．3%），泛耐药鲍曼不动杆菌近年来呈上升趋势［10］，与侵入性的诊疗操作密切相关，应引起重视。对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌病例，研究显示，亚胺培南合用舒巴坦会取得很好的体外疗效，多黏菌素及替加环素对鲍曼不动杆菌表现出良好的抗菌活性［11］；多重耐药和耐碳青酶烯类分离株，可以选择应用多黏菌素，作为治疗多重耐药鲍曼不动杆菌或铜绿假单胞菌感染的最后选择，多黏菌素存在一定的肾毒性，短期应用，同时监控其毒性。革兰阴性杆菌对于阿米卡星及环丙沙星的耐药率均较低（小于50．0%），但阿米卡星作为氨基糖苷类抗菌药物有耳、肾毒性，这与两者在儿科感染性疾病的治疗中很少选用有关。

小儿血流感染病情复杂多变，可诱导细胞因子引起严重的毒血症和迁移性感染，及时进行血培养及对细菌进行耐药监测可为诊断及选用抗菌药物提供重要参考依据。本研究提示，不同的儿科病区，血培养病原菌的构成存在差异，因此，临床经验用药应根据实际情况合理选择抗菌药物，同时应正确区分污染菌和致病菌，从而减少耐药菌株的出现，提高血液感染的治愈率，改善患者预后。

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