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【摘要】 目的 探讨手术治疗下腰椎骨折的临床效果。方法 下腰椎骨折患者35例， 11例爆裂骨折患者采取后路切开复位内固定+后外侧植骨术治疗， 4例爆裂骨折患者采取前路减压植骨内固定术治疗， 2例屈曲分离型骨折患者采取后路切开复位内固定+椎体内植骨术治疗， 1例骨折脱位患者采取后路切开复位内固定手术+前路减压植骨内固定术治疗， 17例压缩型骨折患者采取单纯后路切开复位弓根螺钉内固定术治疗。对35例患者随访后分析观察治疗效果。结果 实施后路手术患者的神经功能恢复情况显著优于实施前路手术患者， 同时， 经手术治疗后的Franked标准分级情况优于术前， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于下腰椎骨折的手术治疗， 后路手术方式优于前路手术。

【关键词】 手术治疗；下腰椎骨折；神经损伤；临床效果

下腰椎骨折属于脊柱骨折的一种， 其发生率并不高， 约占脊柱骨折的4%[1]。下腰椎由于其特殊的生理解剖结构， 给临床治疗带来了一定的难度。临床对于下腰椎骨折的治疗给予了极大的关注与重视。目前， 临床上对于不稳定下腰椎骨折的治疗主要采取的方式为手术治疗， 但是选择合适的手术入路是重要问题[2]。本院为了探讨下腰椎骨折手术治疗的临床疗效， 对这一课题进行了研究分析， 取得了良好的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2007年1月～2013年12月本院手术治疗下腰椎骨折患者35例， 其中男24例， 女11例， 年龄22～60岁， 平均年龄（36.5±10.3）岁。35例患者均为L3～L5下腰椎骨折， 其中18例为L3， 11例为L4， 6例为L5。35例患者中， 有18例患者伴随有2处或2处以上的多发伤， 其中桡骨骨折2例， 胫腓骨骨折3例， 距骨骨折3例， 跟骨骨折3例， 股骨骨折3例， 肋骨骨折4例。24例患者有不同程度的神经损伤。对24例神经损伤患者， 根据损伤的严重程度按照Franked标准进行分级， 术前Franked标准分级中A级2例， B级5例、C级7例、D级10例、E级0例。35例患者依据胸腰椎骨折分类法和Denis三柱理论进行分类， 其中17例为压缩骨折， 15例为爆裂骨折， 2例为屈曲分离骨折， 1例为骨折脱位。

1. 2 治疗方法 35例患者按照Load-sharing进行评分， 其中有11例爆裂骨折患者评分为3～6分， 这11例患者采取后路切开复位内固定加后外侧植骨手术进行治疗。4例爆裂骨折患者得分为7～9分， 选择前路减压植骨内固定术治疗。2例屈曲分离型骨折患者应用后路切开复位内固定加椎体内植骨手术治疗。1例骨折脱位患者采取后路切开复位固定， 同时结合前路减压植骨内固定手术方式进行治疗。17例压缩型骨折患者采取单纯后路切开复位弓根螺钉内固定手术方法进行治疗。

1. 3 统计学方法 本次所有研究资料均采用SPSS18.0统计学软件处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

35例患者经手术治疗后， 随访6个月～2年， 随访期间患者均没有出现内固定物松动、脱落以及断裂等现象， 11例无神经损伤患者术后均恢复良好。采取后路手术进行治疗的患者， 其术后的神经功能恢复情况显著优于采取前路手术进行治疗的患者， 两种手术方式神经功能恢复状况比较差异具有统计学意义（P<0.05）。采取后路手术进行治疗的患者， 其术后腰背疼痛程度低于采取前路手术进行治疗的患者， 但两者之间的比较差异无统计学意义（P>0.05）。24例神经损伤患者治疗后Franked分级分别为A级0例， B级2例、C级4例、D级5例、E级13例。因此治疗后的改善情况优于治疗前， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

下腰椎骨折患者不稳定性骨折的发生率较高， 临床上对于下腰椎骨折的治疗， 较为有效的方式是手术治疗。根据相关研究报道， 胸腰椎骨折患者应用传统手术容易发生切口愈合不良、腰部疼痛等症状 [3]。因此选择有效的手术方式对手术成功起到重要的作用。

在临床治疗中， 主要按照下腰椎骨折的类型确定治疗方案， 但现阶段对下腰椎骨折还没有统一的分类标准。本次研究主要根据胸腰椎骨折分类法和Denis三柱理论对下腰椎骨折进行分类， 包括骨折脱位、屈曲分离型骨折、爆裂骨折、压缩性骨折。其中骨折脱位是稳定性相对较差且损伤情况严重的类型， 由于脱位引发的切割力非常容易损伤马尾神经， 实施手术的主要目标是稳定脊柱和纠正脱位， 解除对神经的压迫危害。压缩性骨折是其中相对最为稳定的类型， 通常情况下椎体压缩在50%以下可选择保守治疗。而椎体压缩在50%以上， 椎管狭窄或者有游离骨块者， 则应采取手术治疗。爆裂骨折属于不稳定型， 比较常见， 通常根据Load-sharing评分确定后路或前路手术方案。

下腰椎骨折多因高能量强烈暴力致伤， 严重下腰椎骨折患者常合并神经根及马尾神经损伤， 对于合并完全性马尾神经损伤的患者， 在病情允许的情况下应考虑尽早手术。最好在48 h内手术[4]。对不稳定骨折合并不完全神经损伤患者， 也应尽早行椎管减压和内固定手术。对无神经损伤的不稳定骨折患者， 为恢复下腰椎稳定性和消除不稳定骨折对神经存在的威胁， 应考虑早期手术治疗[5]；术中应选择合适的手术入路， 要求充分减压， 有效解除椎管狭窄及神经卡压， 正确复位骨折及脱位， 应用牢固可靠的内固定， 选择合理的植骨融合方法。通过手术重建下腰椎的承重结构， 维持稳定性， 促进骨折迅速愈合， 有利于恢复生理功能和避免并发症。术中重视对脊膜破裂的缝合修补， 重建脑脊液通畅性循环， 改善马尾神经的营养代谢， 为神经功能的康复创造良好环境。

本次研究表明， 采取前路手术方式和后路手术方式治疗下腰椎骨折， 均能够实现较为理想的椎管减压效果， 但临床实践证实， 后路手术方式对于患者神经功能的恢复效果更加良好。后路手术方式在治疗下腰椎骨折中， 与前路手术方式相比， 其操作更为简单， 对患者的创伤更小， 手术中出血量较少。但是， 两种手术方式治疗后， 患者的腰背疼痛程度比较差异不显著。

综上所述， 临床建议， 对于下腰椎骨折的治疗， 应该以后路稳定手术方式为主， 而对于Load-sharing评分在7～9分的患者， 需首先考虑采取前路手术方式进行治疗。

参考文献

[1] 程建斌， 曾莹霞. 腹膜外入路手术治疗下腰椎骨折的效果分析. 吉林医学， 2014 ， 35（2） ：313-314.

[2] 滕红林， 徐华梓， 吴春雷， 等. 严重下腰椎爆裂性骨折不同手术方式的比较. 中华创伤杂志， 2009， 25（2）：135-137.

[3] 赵斌， 赵轶波， 马迅， 等.经椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折治疗中的应用.中华骨科杂志， 2011， 31（10）：1147-1151.

[4] 郎继孝， 陈德喜， 赵景明， 等.下腰椎骨折并发马尾综合征的手术疗效分析.中国伤残医学， 2007， 15（6）：9-11.

[5] 沈彬， 宋跃明， 裴福兴， 等.椎弓根螺钉内固定治疗下腰椎爆裂骨折21例.中华创伤杂志， 2001， 17（12）：752-753.

[收稿日期：2014-06-16]endprint