王平珍

（抚州市妇幼保健医院检验科，江西 抚州 344000）

近年来由于广谱抗生素的广泛应用，耐药菌株逐渐增多，其中革兰阳性球菌的耐药性已引起广泛的关注，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）的发生率呈上升趋势，给临床用药带来了很多的局限性和挑战性。笔者对2012年1月至2013年8月抚州市妇幼保健医院分离的250株革兰阳性球菌的分布和耐药性进行分析，旨在为临床合理用药提供依据。

1 材料与方法

标本来源于本院2012年1月至2013年8月临床送检的痰、血液、尿液及各种分泌物、引流物等。

共分离出250株革兰阳性球菌，所有菌株均按照《全国临床检验操作规程》进行分离、培养和初步鉴定。质控菌株采用金黄色葡萄球菌标准菌株ATCC25923，购自卫生部临床检验中心。首先采用血平板、巧克力平板、麦康凯等平板分离菌株，然后用黑马迪尔公司96STAPH微生物鉴定药敏分析板做鉴定和药敏试验，用纸片扩散法（K－B法）做药敏补充试验。用标准菌株进行质量控制。操作方法及结果判断参考CLSI2011年版的标准。

实验数据采用WHONET 5.6进行统计分析。

2 结果

2.1 革兰阳性球菌标本分布情况

250株革兰阳性球菌中，以金黄色葡萄球菌为主，占26.4%；其次是表皮葡萄球菌，占17.2%；溶血葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌所占比例分别为7.6%、7.6%、4.4%、0.8%。见表1。

表1 革兰阳性球菌的构成及检出率

2.2 临床分离的常见革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药性

2.2.1 多重耐药菌的构成

在250株病原菌中，多重耐药菌的检出率:MRSA32株，占12.8%，耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCONS）79株，占 31.6%。

2.2.2 葡萄球菌属

66株金黄色葡萄球菌中MRSA32株，检出率为48.5%；112株凝固酶阴性的葡萄球菌中MRCONS79株，检出率为70.5%。药敏结果显示所有常见葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁均敏感，其次对利福平的敏感率较高，均在70%以上；而对青霉素的耐药率最高，达到95%以上。见表2。

表2 常见葡萄球菌对常见抗菌药物的敏感率和耐药率

2.2.3 肠球菌属

临床分离的屎肠球菌和粪肠球菌分别为19株和11株。屎肠球菌和粪肠球菌均对万古霉素、替考拉宁和复方新诺明敏感，对克林霉素敏感率也较高，达到94%以上；屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，屎肠球菌对大多数抗菌药物的耐药性均较高，在76%以上。见表3。

2.2.4 链球菌属

临床分离的2株肺炎链球菌中，均对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和复方新诺明敏感；均对青霉素、红霉素、克林霉素、头孢呋辛和复方新诺明耐药。见表4。

表3 常见肠球菌对常见抗菌药物的敏感率和耐药率

表4 肺炎链球菌对常见抗菌药物的敏感率和耐药率

3 讨论

革兰阳性球菌普遍存在于自然环境中，其中葡萄球菌、肠球菌、链球菌是引起医院感染的重要病原菌。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，耐药菌株不断出现。在耐药的革兰阳性球菌中，临床最关注的是耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和少数已报道的耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，这些菌株的感染给临床治疗带来很大困难和挑战。

医院葡萄球菌属感染在临床患者中占很重要的地位，本次监测显示，革兰阳性球菌主要为葡萄球菌属，共检出葡萄球菌178株，其中以金黄色葡萄球菌的分离率最高。据有关报道，近几年我国葡萄球菌感染率呈不断上升趋势，特别是多重耐药的MRSA增长更为明显［1］。本次监测中，本院MRSA的检出率为 48.5%，MRCONS 的检出率为 70.5%，均低于 2010 年朱德姝等［2］的平均检出率（分别为51.7%、74.8%），这可能与本院对滥用广谱抗菌药控制有关，但仍要引起重视，以免在院内传播。本次药敏监测结果显示，本院葡萄球菌除对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁均敏感，对利福平的敏感率较高外，对其他抗菌药物均处于较高耐药情况，特别是青霉素，耐药率达到 95%以上。与国内［1－3］报道一致，而与国外［4－5］报道相差较大。 因此，在临床经验用药中，必须尽早区分是否耐甲氧西林，对甲氧西林敏感菌株所致感染可选药物多，包括苯唑西林、克林霉素、氟喹诺酮类、磺胺甲唑／甲氧苄啶等高度敏感药物，而不应选用青霉素类、庆大霉素等氨基糖苷类药物，利福平应限用于结核病。凝固酶阴性葡萄球菌所致感染可选用万古霉素或替考拉宁等多肽类抗生素，而不宜选用高度耐药的β－内酰胺类、氟喹诺酮类、庆大霉素、红霉素、磺胺甲唑／甲氧苄啶等药物。总之，在出现葡萄球菌多重耐药的情况下，万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁仍可作为首选药物。

近年来，肠球菌的感染率逐年增加，已成为医院感染特别是革兰阳性球菌引起感染的重要致病菌。本次监测中，共分离到30株肠球菌，其中屎肠球菌19株，粪肠球菌11株。屎肠球菌和粪肠球菌除对万古霉素、替考拉宁和复方新诺明均敏感外，对克林霉素敏感率也较高，达到94%以上；屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，屎肠球菌对大多数抗菌药物的耐药性均较高，达到76%以上，粪肠球菌除对头孢吡肟和头孢曲松外，对其他抗菌药物均有较高的敏感率。粪肠球菌所致感染可选择万古霉素、替考拉宁及呈中度敏感的呋喃妥因、氨苄西林和青霉素等，而不选头孢吡肟和头孢曲松等头孢类药物。对屎肠球菌感染则大多数药物均不可使用，应选用万古霉素或替考拉宁等多肽类抗生素，同时磺胺甲唑／甲氧苄啶和克林霉素也可使用。肠球菌对常用抗菌药物耐药性的升高，尤其是近年来国内VRE的相继发现，警示应进一步加强医院内感染的预防和控制，并应密切结合药敏试验结果及患者情况合理选择抗菌药物，并采取积极措施加强监测和控制，减少肠球菌通过污染的环境、医疗器械、各种用具在患者、医患之间的传播。

肺炎链球菌可引起大叶性肺炎或支气管炎、心内膜炎、胸膜炎、中耳炎和败血症等，是社区获得性肺炎最常见的致病菌之一，其对抗生素的耐药性已经引起了广泛的关注。本次监测本院PRSP的检出率为100%，可能与本院肺炎链球菌的检出率较低有很大关系。本院临床分离的2株肺炎链球菌中，均对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和复方新诺明敏感；均对青霉素、红霉素、克林霉素、头孢呋辛和复方新诺明耐药。对青霉素不敏感的肺炎链球菌常多重耐药，在发展中国家，一旦爆发肺炎链球菌多重耐药流行，情况将更加严重，因此应积极开展细菌耐药性检测，为合理应用抗生素提供依据。

本监测结果显示，本院临床分离的耐药性革兰阳性球菌包括 MRSA、MRCONS、PRSP，细菌耐药性仍较严重。大量广谱抗生素的不合理使用而引起正常菌群失调，侵入性的监测治疗手段的应用增多、医务人员对医院感染的危害性认识不足及患者自身防护意识差等都是发生医院内感染的主要因素［6］。因此，合理使用抗生素、尽量避免不必要的侵入性操作、加强基础护理、严格无菌操作和消毒隔离制度，提高医务人员和患者的自身防护意识对于预防医院感染的发生至关重要。在此基础上应加强医院内环境的监测、重视临床标本的检测和细菌药敏分析，及时发现并控制病原菌在院内的传播流行。

［1］彭俊华,张媛媛,李泽慧,等.2009－2011年临床分离革兰阳性球菌的耐药性分析［J］.中华临床医师杂志,2012,6（13）:3772－3774.

［2］朱德姝,汪复,胡付晶,等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志,2011,11（5）:321－329.

［3］郑波,吕媛.Mohnurin 2009年度报告:革兰阳性菌耐药监测［J］.中国临床药理学杂志,2011,27（4）:147－148.

［4］Kitara L D,Anywar A D,Acullu D,et al.Antibiotic susceptibility of staphylococcus aureus in suppurative in Lacor Hospital,Uganda［J］.Afr Health Sci,2011,11（1）:s34－s39.

［5］Newman M J,Frimpong E,Donkor E S,et al.Resistance to antimicrobial drugs in Ghana［J］.Infect Drug Resist,2011,4（21）:215－220.

［6］贾趁，王晓丽.374例住院患者医院感染调查分析［J］.中国医药导报，2008，5（31）:104－105.