陈存波，车斯策，钟世强，农 毅

（湛江市第二人民医院泌尿外科，广东 湛江 524003）

近年来随着体外冲击波碎石术（ESWL）的不断发展和进步，以其安全可靠、疗效确切的特点而被临床广泛开展和使用［1］。虽然碎石机在不断的更新换代，其功能也越来越多样化，但是结石的临床定位仍以X线和B超为主。而对于因密度低或结石小等原因在X线下不显影的阴性结石（纯尿酸结石、尿酸盐结石、黄嘌呤类结石以及较小的结石等）定位较为困难。腔内碎石或手术取石等方法因并发症多、治疗费用相对高等而很难为患者所普遍接受［2-3］。本研究中，笔者对采用大剂量静脉肾盂造影定位联合ESWL治疗输尿管阴性结石和采用输尿管逆行插管造影定位联合ESWL治疗输尿管阴性结石的临床效果及安全性进行了比较。报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2011年1月至2013年1月在湛江市第二人民医院泌尿外科住院治疗的输尿管阴性结石患者86例，男58例，女28例，年龄24～71岁，平均44.5岁。所有患者术前均经泌尿系B超、X线平片及静脉肾盂造影等检查综合诊断为输尿管阴性结石。其中单侧结石66例，双侧结石20例；输尿管中上段结石59例，下段结石23例，膀胱壁段结石4例；结石的直径为0.4～1.5 cm。将86例患者按随机数字表法分为对照组和观察组，每组43例。2组患者在性别、年龄、结石的部位及结石类型等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前均行血常规、尿常规、血凝四项、肾功能以及心电图等常规检查。均采用深圳惠康公司的HK.ESWL-V型碎石机进行治疗。

对照组患者于常规尿路造影准备后，向患侧输尿管腔内插入输尿管导管，于X线下注入76%的泛影葡胺60 mL，观察输尿管梗阻部位有无造影剂中断或充盈缺损的结石影。在准确判断结石的位置后进行ESWL治疗。治疗中可根据需要随时注入适量的造影剂以观察结石阴影，还可将冲击波焦点适当向阴影两侧扩大以扩大治疗范围。治疗结束后拔除输尿管导管，行止血、止痛、解痉和抗感染治疗，2周后复查血、尿常规和B超。

观察组患者检查前行碘过敏试验阴性后进行静脉肾盂造影。先静脉注射地塞米松10 mg,后以76%泛影葡胺100 mL+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，以5～10 min滴注完为宜，最长不可超过15 min。分别于第1、5、10、15和25 min观察肾盂显影情况，约30 min后解除压迫带以观察输尿管全程情况。根据所确定的结石位置，进行ESWL治疗。术后常规给予预防性抗生素和排石治疗，嘱患者多饮水、多运动，观察患者的排石情况，治疗2周后复查患者结石排出与位置情况。

1.3 观察项目

观察2组患者排石情况及并发症（肾绞痛、血尿、术后感染等）的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0软件进行处理和分析，计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者在经一次碎石后2～20 d内均有不同程度的“细沙样”结石排出体外。2组患者一次治疗后结石的排净率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组和对照组分别各有1例和2例体外排石失败改行腔内碎石术治疗；观察组发生并发症3例（肾绞痛2例、血尿1例），对照组发生并发症4例（肾绞痛2例、血尿2例），2组体外碎石失败率及并发症发生率的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2组排石及并发症的发生情况见表1。

表1 2组排石情况及并发症发生率的比较

3 讨论

近年来，随着腔内泌尿外科技术以及ESWL技术的不断发展和进步，极大地提高了上尿路结石的治疗水平。ESWL也以其安全可靠、无痛及费用低等特点而被临床广泛使用，是目前临床对输尿管结石进行治疗的首选方法之一［4-5］。但是，对于阴性结石，因密度低或尺寸小等因素在X线下很难显影，给碎石机定位造成一定的困难。对阴性结石的常规处理方法仍然只能依靠手术切开取石术或输尿管镜等技术解除输尿管结石梗阻，但是，这2种技术均需要进行手术，对患者的创伤较大，对手术条件的要求也相对较高，风险及并发症都较大。

为此，在本研究中，笔者对2组患者采用在体外ESWL碎石治疗中，分别选择2种不同的造影定位方法，结果显示:采用大剂量静脉肾盂造影（观察组）患者的一次结石排净率与采用输尿管逆行插管造影定位（对照组）患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）；且2组的体外排石失败率及并发症发生率比较差异均无统计学意义 （均P＞0.05）。 经总结和分析，笔者认为，大剂量静脉肾盂造影定位的优势主要体现在以下几个方面:1）大剂量静脉肾盂造影可增加血液中的造影剂浓度，特别是对于肾功能不全的患者，可提高肾盂和输尿管的显影概率和清晰度。2）自静脉滴注造影剂开始，即可通过监视系统对肾、输尿管的位置进行准确的观察，滴注造影剂后3～5 min即可见肾盂及输尿管中上段显影，并可根据患者的情况对肾盂和输尿管显影的过程进行全程监视。3）可从多角度和多体位对肾盂和输尿管中造影剂的排泄过程进行动态观察，了解引起积水的原因，观察梗阻端的狭窄情况，明确结石的形态、大小和数目；还可对肾实质内以及输尿管旁的钙化灶进行区分。4）对于肾功能不全的患者可适当延时4～6 h，从而提高尿路显影的程度，更好地进行结石的定位［6］。

通过本研究，笔者体会到，对于输尿管阴性结石的患者，在大剂量静脉肾盂造影定位下行输尿管阴性结石ESWL治疗，具有安全可靠、患者创伤小、并发症少及费用低等优点，是治疗输尿管阴性结石的良好选择。

［1］辛汉杰,吴文元,李晓刚,等.逆行插管造影定位ESWL治疗输尿管下段阴性结石的临床研究:附9例报告［J］.临床泌尿外科杂志,2008,23（2）:107－108.

［2］李东文,董忠.输尿管阴性结石在逆行肾盂造影下行体外碎石辅以哈乐排石治疗 48例［J］.中国医药导报,2008,19（5）:188－189.

［3］谷现恩,梁丽莉.尿石症的诊断与治疗［M］.北京:人民卫生出版社,2008:184－197.

［4］曾永威,邓学斌,卢桂尧.合用阿托品输尿管逆行造影联合IVU定位行ESWL治疗输尿管阴性结石疗效观察［J］.医学研究杂志,2012,41（6）:148－150.

［5］苏发新,郭亮,袁丽,等.IVU下行输尿管阴性结石ESWL治疗 87 例临床分析［J］.大理学院学报,2010,9（6）:62－63.

［6］吴舟,郑土康,田焕书,等.大剂量静脉尿路造影在输尿管结石体外冲击波碎石中的应用研究［J］.实用医学杂志,2011,27（14）:2586－2588.