胥正锋 尹望平 倪妙忠 吴荣博

(复旦大学附属金山医院骨科，上海 201508)

踝关节骨折占全身骨折的3.9%，其中累及后踝的骨折占踝关节骨折的10% ～44%［1］。后踝骨折常破坏关节软骨，导致关节不稳定及早期退变，后踝骨折患者发生踝关节创伤性关节炎的概率明显增加。因此，在临床治疗中保证后踝复位的稳定性和平整度非常重要。目前，后踝骨折治疗根据不同情况选择保守治疗和手术治疗，当后踝骨折块累及关节面≤25%时，采用保守治疗;当累及关节面≥25%时，多数学者建议采用手术治疗［2］。在临床上，对于大块的后踝骨折，尤其是垂直暴力引起的大块后踝骨折，间接复位较为困难，单纯应用拉力螺钉疗效不佳，我院近年来采用后外侧入路锁定接骨板固定治疗后踝骨折患者23例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2012年6月在我院采用后外侧入路锁定接骨板固定治疗的后踝骨折患者23例，均为闭合性骨折，均经X线片等影像学检查证实后踝骨折，且骨折累及的关节面≥25%;其中男性15例，女性8例;年龄32～78岁，平均年龄43.7岁;受伤至手术时间5～12 d，平均7.3 d;根据Lauge-Hansen分型诊断标准分为旋后外旋型17例，旋前外旋型6例。

1.2 治疗方法 术前以石膏或跟骨牵引术固定患肢，辅以脱水消肿治疗，等待患肢肿胀消退、皮纹征出现、软组织条件改善后进行手术。术前常规行踝关节正侧位、踝穴位X线片，并行踝关节CT平扫、三维重建，明确骨折情况，做好术前计划。

采用腰麻或者全麻，患者俯卧位，常规消毒铺巾。取骨折处中心做长7～10 cm的纵行切口，逐层切开，注意保护腓肠神经及小隐静脉，沿拇长屈肌腱与腓骨长短肌间隙分离即可到达后踝及外踝后方。在直视下对踝关节骨折进行复位。首先复位外踝，外踝骨块复位满意并临时固定后，采用牵引、撬拨等方法复位后踝骨块，用克氏针临时固定后踝。取适当长度的接骨板，根据后踝弧度预弯，试装配于胫骨后方的平面。用C臂机透视，注意观察踝穴宽度有无增加，胫骨下端关节面是否平整，应特别注意钢板最远端的螺钉方向，防止穿入踝关节中。透视满意后，使用标准螺钉及锁定螺钉将接骨板固定于外踝及后踝。采用Hook试验判断下胫腓联合损伤情况。如果下胫腓联合不稳，用拉力螺钉进行加固。如果患者合并内踝骨折，可最后复位内踝，并用两枚空心拉力螺钉固定内踝。

踝关节骨折时往往软组织挫伤较为明显，加之关节间隙有限，故踝关节肿胀常见。因此，术后必须高度重视软组织的恢复情况，适当应用抗生素、消肿止血及镇痛药物。术后常规用石膏托固定患肢于功能位，并嘱患者抬高患肢，鼓励患者多活动患侧足趾;1周左右拆除石膏，逐渐加强踝关节的屈伸活动，以促进肿胀消退。术后疼痛缓解后，复查踝关节X线片及CT，评估骨折复位及内固定情况。根据美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)的踝与后足评分标准评价踝关节功能。

2 结 果

23例患者均获得随访，随访时间14～22个月，平均17.4个月。23例患者均获得骨性愈合，无内固定松动或断裂;X线片示骨折的愈合时间为术后11～21周，平均14.7周;完全负重时间为15～25周，平均17.1周。典型病例手术前后影像学表现见图1～2。术后12个月时记录患者的AOFAS评分，最终评分为73～94分，平均83.4分。1例患者术后第7天出现伤口浅表感染，经过积极换药及敏感抗生素治疗后愈合，其他患者伤口愈合良好。

图1 叶某某，女性，77岁，左踝骨折，旋后外旋型损伤Ⅲ度

图2 吴某某，男性，60岁，右踝骨折，旋前外旋型损伤Ⅳ度

3 讨 论

3.1 生物力学 后踝骨折最常见于踝部旋转性骨折，特别是外旋或外展位时，距骨在踝穴内异常活动，撞击力导致外踝或内踝骨折的同时，由于下胫腓后韧带的牵拉易导致后踝撕脱骨折，或距骨直接撞击胫骨下关节面后方导致后踝骨折。后踝骨折的骨折块多位于胫骨后外侧，多为与腓骨相连的下胫腓后韧带撕脱骨折。后踝关节骨折患者的下胫腓后联合韧带多保持完整，在外踝骨折远断端发生移位时，后踝骨折块受到后联合韧带的牵拉而一起移位。因此，当外踝获得满意复位后，大部分后踝也会一同复位，或背伸踝关节后，能够以闭合手法复位后踝骨折块。后踝骨折在Lauge-Hansen分型中常归为旋后-外旋损伤的Ⅲ、Ⅳ度损伤和旋前-外旋损伤的Ⅳ度损伤。

3.2 后踝骨折的手术指征 Fitzpatrick等［3］通过生物力学试验证明，当踝关节骨折伴有后踝骨折时，会影响胫骨远端与距骨关节面的力学分布。后踝骨折块越大，胫距关节的接触面越小，应力分布集中于残留的关节面，加速软骨的退化，从而导致创伤性关节炎的发生，故对于较大的后踝骨折块，应予以解剖复位，必要时还应进行手术固定。Papachristou等［4］的研究发现，踝关节内的应力主要集中于中间的两个25%关节面区域内，而后侧25%关节面几乎没有负荷，因此认为，骨折块＞25%者应该行后踝固定。另有临床研究［5］发现，当后踝骨折块≥25%时，无论手术固定效果如何，其关节炎严重程度较后踝骨折块＜25%者差。当后踝骨折块≥25%时，手术复位及稳妥的内固定可以使胫骨远端关节面平整复位有助于患者术后功能的恢复，降低了创伤后骨关节炎的几率［1］。

3.3 后踝骨折的手术方法选择 后踝骨折的手术一般采用外侧、内侧及后外侧入路。对于骨折块较大且移位不明显的后踝骨折和闭合手法复位的后踝骨折;可以考虑经前方小切口，从前向后固定骨折块，但对于大块的后踝骨折，尤其是垂直暴力引起的大块后踝骨折，间接复位较为困难，应用拉力螺钉疗效不佳，采用后外侧入路则可以更加直接地暴露后踝［6-7］。

后外侧入路可暴露胫腓后韧带及撕脱的后踝volkmann骨块，便于在直视下行骨折的复位固定;能同时充分显露后踝和外踝骨折端，减少踝关节骨折手术切口数;由于踝关节后方软组织相对厚实，内固定后软组织覆盖较好，伤口缝合容易，术后伤口坏死、感染发生率低［8］。本组患者仅有1例术后第7天出现伤口浅表感染，表现为局部红肿，无明显渗液，经过积极换药及敏感抗生素治疗后3 d恢复正常。

接骨板与拉力螺钉均能对骨折块进行加压，获得牢固的固定，但对于关节附近骨折，锁定接骨板更有优势。胫骨远端主要为松质骨，锁定接骨板与锁定螺钉结合，构成角稳定系统，抗拔出力更强，稳定性更高，且可以采用单皮质固定，能够避免螺钉进入踝关节腔。贴合较好的钢板可以使关节面更加平整，但钢板所需的软组织空间较大，所以必须等软组织条件允许后才能手术。

经后外侧入路应用锁定接骨板治疗后踝骨折，内固定较为满意，具有软组织创伤小、固定可靠等优势。根据术前X线及CT表现制定详细的手术计划，术中对踝关节进行细致轻柔的操作，是保证手术成功的重要前提。

［1］安帅，付中国，张殿英，等.后踝骨折的手术适应证选择［J］.中华创伤骨科杂志，2013，3:216-219.

［2］De Vries JS，Wijgman AJ，Sierevelt IN，et al.Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment［J］.J Foot Ankle Surg，2005，44(3):211-217.

［3］Fitzpatrick DC，Otto JK，McKinley TO，et al.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle［J］.J Orthop Trauma，2004，18(5):271-278.

［4］Papachristou G，Efstathopoulos N，Levidiotis C，et al.Early weight bearing after posterior malleolar fractures:an experimental and prospective clinical study［J］.J Foot Ankle Surg，2003，42(2):99-104.

［5］Xu HL，Li X，Zhang DY，et al.A retrospective study of posterior malleolus fractures［J］.Int Orthop，2012，36(9):1929-1936.

［6］曹光磊，沈惠良，胡海量，等.经皮微创空心钉内固定治疗后踝骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2008，4:329-333.

［7］王飞，韩明涛，谭振华.前内侧入路治疗后踝骨折80例［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，1:81-82.

［8］Tornetta PR，Ricci W，Nork S，et al.The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries［J］.J Orthop Trauma，2011，25(2):123-126.