杨星梅

[摘要] 目的 分析37例感染性心内膜炎赘生物的超声心动图诊断价值。 方法 应用超声心动图（包括食道超声）观察心脏瓣膜赘生物形态、大小、回声、颁布及其瓣膜功能。 结果 超声心动图发现附着的部位以主动脉瓣组最多13例，其次为二尖瓣组12例，能对形成赘生物的大小（最大1.0 cm×2.1 cm，最小0.2 cm×0.2 cm）、形态、活动方式或瓣膜穿孔的形成、腱索断裂等特征以及相应出现的血流动力学变化进行评估，并能准确测量心脏收缩舒张功能。 结论 超声心动图对感染性心内膜炎赘生物的诊断定位、治疗的决策及预后判断均有重要意义。

[关键词] 超声心动图；感染性心内膜炎；瓣膜赘生物

[中图分类号] R445.1；R540.41 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0051-03

感染性心内膜炎是由于病原微生物感染引起的累及心内膜的一系列炎症，其特异性改变是形成赘生物。累及心脏瓣膜形成赘生物及其引起的血流动力学改变突出，因为赘生物脱落会引发心、脑、肾等器官栓塞或炎症扩散而危及生命，死亡率非常高。赘生物形成是感染性心内膜炎的特征性表现，其检出可为临床诊断治疗提供重要的依据[1]。超声心动图检查对此类赘生物具有很高的特异性[2]，本文通过分析37例感染性心内膜炎患者的超声心动图检查结果，探讨超声心动图对感染性心内膜炎赘生物诊断定位、治疗决策及预后判断的重要意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

搜集2008年1月1日～2013年12月1日在我院住院的37例感染性心内膜炎患者的临床资料，就其特征进行讨论。其中男26例，女11例，年龄10～76岁，平均41岁。发烧29例，血细胞计数升高18例，血培养阳性24例，外周血管栓塞10例，贫血7例，血沉增快14例，无明显症状8例。器质性心脏病情况见表1。

1.2 仪器与方法

应用GEvolusonE8型彩色多普勒超声诊断仪，采用探头频率为3.5～4.5 MHz，取患者仰卧位或左侧卧位并以常规心脏系列切面测量各房室内径大小，取左室长轴切面、心尖四腔切面、二尖瓣短轴切面、大动脉短轴切面及右室流入道切面，观察各组瓣膜形态及活动度、各组瓣膜有无脱垂和赘生物形成、心脏多普勒显示受累瓣膜关闭不全程度、反流血的起始部位和射流方向。

2 结果

赘生物瓣膜受累情况结果显示，赘生物最大1.0 cm×2.1 cm，最小0.2 cm×0.2 cm，其中伴有瓣膜穿孔4例，瓣膜脱垂6例，腱索断裂2例，瓣膜反流31例，左室收缩功能减低2例，左室扩大21例。

本组感染性心内膜炎受累的瓣膜以主动脉瓣组最多13例（封三图3～5），其次为二尖瓣组12例，二尖瓣合并主动脉瓣组7例，三尖瓣组2例，单纯肺动脉瓣2例，四个瓣膜同时受累1例，主动脉瓦氏窦瘤破入右房破口处2例。

3 讨论

3.1 感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是因感染病原微生物侵犯心脏各组瓣膜、心腔内膜或其邻近大动脉内膜的感染性炎症。其特征性的损害是形成含有血小板、纤维蛋白、丰富的微生物和炎性细胞及大小不等的赘生物。亚急性感染性心内膜炎病程拖延数周或数月，起病缓慢，中毒症状轻，感染很少转移到其他部位，由于以细菌感染多见，也称为亚急性细菌性心内膜炎[3]。心脏多普勒可检查感染性心内膜炎的特异性改变赘生物形成、瓣膜形态和瓣膜功能改变、脓肿的形成及血流动力学改变，有助于感染性心内膜炎的早期诊断和治疗[4]。

感染性心内膜炎多发生于多种心血管病变基础之上，儿童患者主要的心脏基础病变是先天性心脏病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉瓣先天性畸形等，在发展中国家，风湿性心脏病是感染性心内膜炎成年患者的主要易感因素。随着我国居民生活水平的提高和医疗技术的进步，风湿性心脏病的比例有所下降，瓣膜退行性疾病、心脏介入手术及人工瓣膜置换者成为主要病因，静脉药物滥用者发生感染性心内膜炎的比例也逐渐增高[5]。但也有部分患者发病时没有明显的心血管基础病变。尤其是急性患者。大多患者原有心脏瓣膜损害、先天性心脏病及人工瓣膜置换等，近年来发现无原发心脏疾病的心内膜炎有增多趋势，本调查组患者中无器质性心脏病19例，其中14例有发热史，经心脏超声彩色多普勒检查及临床均确诊为感染性心内膜炎，所以对临床上发现的不明原因长期发热患者进行心脏检查排除感染性心内膜炎是必要的。赘生物的大小差别很大，通常与微生物的种类、病变部位等有关，真菌或金葡菌感染者赘生物多较大[6]。

感染性心内膜炎的超声表现：①M型超声心动图：瓣膜上的赘生物在M型超声心动图瓣膜曲线上表现为可见关闭线部位出现绒毛状赘生物附着，常伴有收缩期或舒张期的微小颤动，闭合线间存在缝隙。导致的瓣膜反流可引起相应腔室的增大。②二维超声心动图：可探及感染性心内膜炎特征性病变的赘生物以及各种并发症，如腱索断裂、瓣膜穿孔、瓣膜脓肿及瓣膜瘤等。赘生物较为典型的特征为黏附在瓣叶、腱索或房室心内膜表面形态不规则的中等强度回声，大小不一，数目不等，形态变异较大，可成绒毛状、蓬草状、带状或团块状等。附着于瓣叶上的赘生物可与瓣叶一同运动，通过短小的蒂与瓣叶相连者有较大的活动度，在四组瓣叶中二尖瓣主动脉瓣是最容易受累的两组瓣膜，本组累及的心脏瓣膜以主动脉瓣（13例）和二尖瓣（12例）最常见，三尖瓣和肺动脉瓣较少见，可同时累及多组瓣膜（7例），赘生物的形成可发生于如房间隔缺损、室间隔缺损等心脏间隔处，分流处的大动脉内膜面或游离壁的心内膜等均可发生。心脏多普勒检查为本病的诊断及早期治疗提供了特别重要的依据，结合临床表现对感染性心内膜炎赘生物的检出有显著的提高。超声心动图可对病原微生物感染累及的瓣膜、赘生物形成的大小、形态、活动的方式或瓣膜穿孔的形成、腱索断裂等特征以及相应出现的血流动力学变化进行评估，并能准确测量心脏收缩舒张功能。对临床表现不典型的心内膜炎能尽早发现瓣膜损害，心脏超声能发现0.2 cm以上的赘生物。对患者手术的选择决策、预期和预后均有重要意义。特别注意的是随着人工瓣膜植入的增加及心脏介入手术的开展普及，感染性心内膜炎的发生并不少见，但由于人工瓣膜，尤其是金属瓣，其回声强，内部组织分辨率较低且后方伴有声影，常常掩盖了赘生物，因此人工瓣膜赘生物的诊断比自然瓣膜患者困难许多，需结合临床表现、血培养及食道超声辅助诊断。endprint

感染性心内膜炎瓣膜易引起继发性瓣膜局部组织损害甚至穿孔，造成瓣膜反流，超声可显示瓣体的连续性中断及瓣叶的闭合不良。细菌及其引发的炎症同样可侵犯腱索和乳头肌使之松脆断裂，引起其功能受损，进而导致瓣膜脱垂或连枷样运动，二尖瓣脱垂可导致大量反流，主动脉瓣赘生物也可导致主动脉瓣脱垂引发主动脉瓣大量反流，继而引起左室左房扩大，近年来随着人工瓣膜植入的增加，人工瓣膜发生感染性心内膜炎的几率明显增加，瓣周如发生脓肿易出现瓣周漏，超声可显示其变化[7]。随着我院三维心脏超声的临床应用，实时三维心脏彩色多普勒能较准确地显示赘生物形成附着的部位、形态大小、数目、活动度、相应血流动力学改变以及它们与瓣膜的结构关系，而且有助于发现感染性心内膜炎的部分并发症。

3.2 鉴别诊断

感染性心内膜炎赘生物需与瓣膜钙化团鉴别。病史是很好的鉴别点，赘生物患者常有发热病史，心脏瓣膜钙化常见于老年人多有动脉硬化或长期风湿性心脏病患者，影像区别在于心脏瓣膜钙化多为回声强的点、块状回声，而赘生物形成多随瓣膜启闭而活动，在临床表现期回声相对较弱，结构相对松散。随时间延长赘生物会出现钙化，回声可能增强。

与心脏黏液瘤的鉴别。心脏黏液瘤多有蒂附着房间隔或心耳或心房后壁心房顶，随心脏收缩舒张随血流摆动超声较易鉴别。注意较大的赘生物与原发瓣叶小肿瘤鉴别，附着于瓣叶上的小肿瘤可为黏液瘤、纤维弹性组织瘤等，多为单发，形态较规则，常为圆形或类圆形，而赘生物多为多发，且形态不规则[8]。超声检查同时需结合临床表现及病情变化来鉴别，而赘生物在治疗过程中常会有变化，小肿瘤则变化不大。

与血栓的鉴别。血栓多见于如心功能较差缺血性心脏病、室壁瘤形成，扩张性心脏病、风湿性心脏病严重瓣膜损害、二尖瓣狭窄左房明显扩大，多与血流缓慢淤滞有关，其体积相对较大，与心壁之间连接较明显，形态变化、活动度较少，新鲜血栓回声较低，血栓机化后回声增强[9]。

3.3 临床价值

在感染性心内膜炎的诊断中，结合病史尤其已患基础心脏病如先天性心脏病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等对该疾病的诊断价值非常大[10]。二维心脏超声能清晰的显示赘生物形成的附着部位、形态、大小及活动度，是发现赘生物最为敏感的方法。超声心动图能清楚显示各种并发症引起的心脏结构及血液动力学改变，并可准确评估心脏功能。超声心动图由于能直接观察到赘生物及其引起的血流动力学改变，因此可用于判断感染性心内膜炎的预后、进行风险预测，并有助于更恰当地选择手术时机[11]。

[参考文献]

[1] 田家玮，姜玉新，张运. 临床超声诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：214-218.

[2] 刘延玲，熊鉴然. 临床超声心动图学[M]. 第2版. 北京：科学技术出版社，2007：612-623.

[3] 邓又斌，谢明星，张青萍. 中华影像医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：310-324.

[4] 姜玉新，张运. 超声医学高级教程[M]. 北京：人民军医出版社，2012：131-137.

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[7] 王辉，倪超，郭立琳，等. 感染性心内膜炎临床诊断[J]. 协和医学杂志，2012，3：201-213.

[8] Baumgartner H，Hung J，Bermejo J，et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis：EAE/ASE recommendations foe clinical practice[J]. J Am Soc Echocardiogr，2009，22（1）：1-23.

[9] 田家玮，任卫东. 超声主治医师400问[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2005：98-103.

[10] 汪洁，高玲玲. 感染性心内膜炎的超声心动图诊断[J]. 临床超声医学杂志，2006，6（8）：6.

[11] 王新房. 立体三维超声成像的原理和应用发展前景[J]. 中华影像学杂志，2008，17（10）：914-918.

（收稿日期：2014-03-06）endprint

感染性心内膜炎瓣膜易引起继发性瓣膜局部组织损害甚至穿孔，造成瓣膜反流，超声可显示瓣体的连续性中断及瓣叶的闭合不良。细菌及其引发的炎症同样可侵犯腱索和乳头肌使之松脆断裂，引起其功能受损，进而导致瓣膜脱垂或连枷样运动，二尖瓣脱垂可导致大量反流，主动脉瓣赘生物也可导致主动脉瓣脱垂引发主动脉瓣大量反流，继而引起左室左房扩大，近年来随着人工瓣膜植入的增加，人工瓣膜发生感染性心内膜炎的几率明显增加，瓣周如发生脓肿易出现瓣周漏，超声可显示其变化[7]。随着我院三维心脏超声的临床应用，实时三维心脏彩色多普勒能较准确地显示赘生物形成附着的部位、形态大小、数目、活动度、相应血流动力学改变以及它们与瓣膜的结构关系，而且有助于发现感染性心内膜炎的部分并发症。

3.2 鉴别诊断

感染性心内膜炎赘生物需与瓣膜钙化团鉴别。病史是很好的鉴别点，赘生物患者常有发热病史，心脏瓣膜钙化常见于老年人多有动脉硬化或长期风湿性心脏病患者，影像区别在于心脏瓣膜钙化多为回声强的点、块状回声，而赘生物形成多随瓣膜启闭而活动，在临床表现期回声相对较弱，结构相对松散。随时间延长赘生物会出现钙化，回声可能增强。

与心脏黏液瘤的鉴别。心脏黏液瘤多有蒂附着房间隔或心耳或心房后壁心房顶，随心脏收缩舒张随血流摆动超声较易鉴别。注意较大的赘生物与原发瓣叶小肿瘤鉴别，附着于瓣叶上的小肿瘤可为黏液瘤、纤维弹性组织瘤等，多为单发，形态较规则，常为圆形或类圆形，而赘生物多为多发，且形态不规则[8]。超声检查同时需结合临床表现及病情变化来鉴别，而赘生物在治疗过程中常会有变化，小肿瘤则变化不大。

与血栓的鉴别。血栓多见于如心功能较差缺血性心脏病、室壁瘤形成，扩张性心脏病、风湿性心脏病严重瓣膜损害、二尖瓣狭窄左房明显扩大，多与血流缓慢淤滞有关，其体积相对较大，与心壁之间连接较明显，形态变化、活动度较少，新鲜血栓回声较低，血栓机化后回声增强[9]。

3.3 临床价值

在感染性心内膜炎的诊断中，结合病史尤其已患基础心脏病如先天性心脏病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等对该疾病的诊断价值非常大[10]。二维心脏超声能清晰的显示赘生物形成的附着部位、形态、大小及活动度，是发现赘生物最为敏感的方法。超声心动图能清楚显示各种并发症引起的心脏结构及血液动力学改变，并可准确评估心脏功能。超声心动图由于能直接观察到赘生物及其引起的血流动力学改变，因此可用于判断感染性心内膜炎的预后、进行风险预测，并有助于更恰当地选择手术时机[11]。

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[11] 王新房. 立体三维超声成像的原理和应用发展前景[J]. 中华影像学杂志，2008，17（10）：914-918.

（收稿日期：2014-03-06）endprint

感染性心内膜炎瓣膜易引起继发性瓣膜局部组织损害甚至穿孔，造成瓣膜反流，超声可显示瓣体的连续性中断及瓣叶的闭合不良。细菌及其引发的炎症同样可侵犯腱索和乳头肌使之松脆断裂，引起其功能受损，进而导致瓣膜脱垂或连枷样运动，二尖瓣脱垂可导致大量反流，主动脉瓣赘生物也可导致主动脉瓣脱垂引发主动脉瓣大量反流，继而引起左室左房扩大，近年来随着人工瓣膜植入的增加，人工瓣膜发生感染性心内膜炎的几率明显增加，瓣周如发生脓肿易出现瓣周漏，超声可显示其变化[7]。随着我院三维心脏超声的临床应用，实时三维心脏彩色多普勒能较准确地显示赘生物形成附着的部位、形态大小、数目、活动度、相应血流动力学改变以及它们与瓣膜的结构关系，而且有助于发现感染性心内膜炎的部分并发症。

3.2 鉴别诊断

感染性心内膜炎赘生物需与瓣膜钙化团鉴别。病史是很好的鉴别点，赘生物患者常有发热病史，心脏瓣膜钙化常见于老年人多有动脉硬化或长期风湿性心脏病患者，影像区别在于心脏瓣膜钙化多为回声强的点、块状回声，而赘生物形成多随瓣膜启闭而活动，在临床表现期回声相对较弱，结构相对松散。随时间延长赘生物会出现钙化，回声可能增强。

与心脏黏液瘤的鉴别。心脏黏液瘤多有蒂附着房间隔或心耳或心房后壁心房顶，随心脏收缩舒张随血流摆动超声较易鉴别。注意较大的赘生物与原发瓣叶小肿瘤鉴别，附着于瓣叶上的小肿瘤可为黏液瘤、纤维弹性组织瘤等，多为单发，形态较规则，常为圆形或类圆形，而赘生物多为多发，且形态不规则[8]。超声检查同时需结合临床表现及病情变化来鉴别，而赘生物在治疗过程中常会有变化，小肿瘤则变化不大。

与血栓的鉴别。血栓多见于如心功能较差缺血性心脏病、室壁瘤形成，扩张性心脏病、风湿性心脏病严重瓣膜损害、二尖瓣狭窄左房明显扩大，多与血流缓慢淤滞有关，其体积相对较大，与心壁之间连接较明显，形态变化、活动度较少，新鲜血栓回声较低，血栓机化后回声增强[9]。

3.3 临床价值

在感染性心内膜炎的诊断中，结合病史尤其已患基础心脏病如先天性心脏病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等对该疾病的诊断价值非常大[10]。二维心脏超声能清晰的显示赘生物形成的附着部位、形态、大小及活动度，是发现赘生物最为敏感的方法。超声心动图能清楚显示各种并发症引起的心脏结构及血液动力学改变，并可准确评估心脏功能。超声心动图由于能直接观察到赘生物及其引起的血流动力学改变，因此可用于判断感染性心内膜炎的预后、进行风险预测，并有助于更恰当地选择手术时机[11]。

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[9] 田家玮，任卫东. 超声主治医师400问[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2005：98-103.

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[11] 王新房. 立体三维超声成像的原理和应用发展前景[J]. 中华影像学杂志，2008，17（10）：914-918.

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