杨宝华+徐军

摘要：[目的]观察输卵管阻塞性不孕症宫腹腔镜联合术后用欣可聆注射液，进行彩色超声引导下宫腔镜输卵管插管通液的临床效果。[方法]选择宫腹腔镜术后至少一侧输卵管通畅的不孕症患者160例，随机分为观察组和对照组各80例，观察组术后第1次月经干净后3-7天应用欣可聆注射液，行彩色超声引导下宫腔镜输卵管插管通液；对照组不给予任何药物，采取期待疗法。比较两组术后1年妊娠情况。术后1年未妊娠者，于月经干净后3-7天行子宫输卵管碘佛醇造影检查，观察比较两组输卵管通畅情况。[结果] 术后1年观察组正常宫内妊娠率68.75%高于对照组51.25%，差异显著（χ2=5.104，P =0.024）；两组异位妊娠率比较，差异不显著（P >0.05）；观察组未妊娠者输卵管双侧通畅率40.9 %，显著高于对照组的14.2 %（P＜0.05）；双侧不通发生率9.1 %，非常显著低于对照组的42.8 %（P＜0.01）；两组总通畅率比较，差异不显著（P＞0.05）。[结论]输卵管阻塞性不孕症宫腹腔镜联合术后第1次月经干净后3-7天用欣可聆注射液，行彩色超声引导下宫腔镜输卵管插管通液，可以降低盆腔的再次粘连，维持输卵管的通畅，提高妊娠率，可以作为宫腹腔镜术后的后续治疗方法，值得临床推广应用。

关键词:输卵管通液；欣可聆注射液；宫腔镜；输卵管阻塞性不孕症

Discussion about the treatment method on salpinx obstructive infertility after Hysteroscopy operation YANG Baohua，XU Jun. ( Department of Gynecology and Obstetrics，Minhang District Central Hospital , Shanghai 201199，China)

Abstract： [Objective]To study the clinical effect of Hin ceruminous injection after Hysteroscopy operation in treatment with salpinx obstructive infertility.[Methods] A randomized controlled was conducted.160 salpinx obstructive infertility patients were randomly divided into the treatment group(n=80, treated with Hin ceruminous injection under the control ofColor B ultra3-7 days after the first Menstrual cycle of post Hysteroscopy operation) and the control group(n=80, treated with expecttreatment) .the pregnancy of 1 year after operation. The unpregnancy patients were given Ioversol check to see the influence of Fallopian tube.[Results]Pregnancy of the treatment group68.75% were superior to the control group51.25%, there was difference between two groups. And the tubal nowhere primary patency of unpregnancy patients were 40.9% in treatment group and 14.2% in the control group（χ2=5.168，P =0.023）.[Conclusion]Hin ceruminous injection after Hysteroscopy operation in treatment with salpinx obstructive infertility is effective and safe.

Key words: Hydrotubation； Hin ceruminous injection； Hysteroscopy；Second trimester；salpinx obstructive infertility

有文献报道[1-2]宫腹腔镜联合治疗输卵管阻塞性不孕症其输卵管的再通率明显高于单纯宫腔镜组、单纯腹腔镜组以及开腹手术组。但术后的组织修复过程造成的再次粘连和输卵管的再阻塞仍是治疗输卵管性不孕的“瓶颈”,对术后的后续治疗,目前尚无统一的认识。为此，我们对我院2009年6月—2012年6月，宫腹腔镜联合手术后至少有一侧输卵管复通的80例患者采取术后第1次月经干净后3-7天用欣可聆注射液进行彩色超声引导下宫腔镜输卵管插管通液，观察其术后1年的妊娠情况和输卵管的通畅情况，并与对照组比较。现分析报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择宫腹腔镜术后至少一侧输卵管通畅的输卵管阻塞性不孕症160例，随机分为观察组和对照组各80例。观察组年龄（27.5±5.6）岁，病程（3.4±2.2）年。原发性不孕21例，继发性不孕59例；因既往宫外孕行一侧输卵管切除4例；近中端输卵管堵塞9例，远端输卵管堵塞71例；单侧输卵管堵塞56例，双侧输卵管堵塞24例。对照组年龄（28.2±6.9）岁，病程（3.7±2.1）年。原发性不孕19例，继发性不孕61例；因既往宫外孕行一侧输卵管切除3例；近中端输卵管堵塞11例，远端输卵管堵塞69例；单侧输卵管堵塞54例，双侧输卵管堵塞26例。两组在年龄、病程、病情等方面均差异不显著 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2入选和排除标准

1.2.1入选标准：①正常性生活且未避孕≥1年未孕；②男方精液检查正常，无生殖障碍；③年龄≤35岁；④行宫腹腔镜手术，术中发现盆腔粘连有单侧或双侧输卵管的堵塞，并在术中获得至少一侧输卵管复通的病例；⑤知情同意接受相应的治疗方案并配合随访。

1.2.2排除标准：①术中检查盆腔脓肿和/或输卵管破坏严重无法恢复正常解剖形态；②合并子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、急性盆腔炎和、或宫腔粘连；③有排卵障碍、免疫因素、染色体异常和生殖器器官畸形等不孕因素；④中途改变治疗方案者；⑤有结核病史。

1. 3治疗方法

观察组宫腹腔镜术后第1次月经干净后3-7天进行阴道分泌物清洁度检查、血常规、心电图的检查，排除妇科炎症后在丙泊酚静脉麻醉下应用欣可聆进行彩色超声引导下宫腔镜输卵管插管通液。采用德国STORZ宫腔镜诊疗全套设备。取膀胱截石位，妇科检查了解子宫方向，扩张宫颈至7mm，用0.9%氯化钠作为膨宫液，膨宫压力控制在15Kpa。置入宫腔镜，按顺序检查宫颈管、宫颈内口、宫腔形态、子宫前壁、后壁、侧壁和宫底、宫角及两侧输卵管开口。将直径1.4mm的输卵管导管经操作孔插入输卵管开口5-10mm，注入亚甲蓝稀释液（0.5ml的亚甲蓝+500ml的生理盐水稀释）10ml, 推注时注意有无液体返流。若阻力大，给予反复加压，直至无阻力再推注杭州协和医疗用品有限公司生产的欣可聆冲洗液60ml。同法处理对侧输卵管。同时采用腹部彩色超声多切面监测两侧输卵管内回声流动变化，并注意水流速度、伞端向腹腔溢出情况及子宫直肠陷凹有无液性暗区出现。对照组不用药，每3个月电话随访一次，了解妊娠情况。两组出院前均给予妊娠指导。术后1年未孕者，于月经干净后3-7天行子宫输卵管碘佛醇造影检查，了解输卵管通畅情况。

1. 4疗效及预后评定标准

1.4.1彩色超声引导下宫腔镜输卵管插管通液输卵管通畅性的诊断标准①输卵管通畅：注液无阻力，无返流，彩色超声见液体由输卵管伞端流出，液体积聚直 肠 子 宫陷 凹 。②输卵管通而不畅：注液初有阻力，有返流，反复多次加压推注后阻力下降，部分返流，彩色超声见液体积聚直肠子宫陷凹。③输卵管不通：注液有阻力，全部返流或开始部分返流，推至1—2ml后阻力增大，加压亦不能注入，全部返流，彩色超声可见输卵管膨大增粗或输卵管内无液体返流，无液体积聚直肠子宫陷凹。

1.4.2妊娠情况术后随访1年，临床以停经5周妊娠试验阳性，停经6周后B超提示宫内见孕囊诊断为宫内妊娠。而尿妊娠试验阳性，结合临床表现、血人绒毛膜促性腺激素(HCG)，停经7周或血HCG大于1500IU/L，但彩色超声宫内未见孕囊，附件区可探及混合性包块，诊断异位妊娠。

1.4.3碘佛醇造影输卵管通畅性的诊断标准 ①输卵管通畅：输卵管全部显影，30分钟摄片，未见输卵管影，造影剂在盆腔内呈散在的云雾状涂抹。②输卵管通而不畅：输卵管全部显影，30分钟后摄片盆腔内有造影剂涂抹，但输卵管内有造影剂滞留。③输卵管不通：输卵管部分或全部显影，30分钟后摄片盆腔内未见造影剂涂抹。

1. 5统计学处理采用SPSS17.0医学统计软件包进行处理。所有资料，均采用双侧检验，以P <0.05为具有统计学差异。其中计数资料采用构成比表示（%），χ2检验。计量资料采用χ±SD表示，采用t 检验。

2 结果

2. 1两组妊娠情况比较术后1年观察组正常宫内妊娠率显著高于对照组（P＜0.05），未妊娠率显著低于对照组（P＜0.05）；两组异位妊娠率比较，差异不显著(P＞0.05)。见表1

表1. 两组妊娠情况比较

组别 例数 宫内妊娠 异位妊娠 未妊娠

观察组 80 55(68.8%) 3(3.8%) 22(27.5%)

对照组 80 41(51.2%) 4(5.0%) 35(43.8%)

统计量χ2 5.104 3.161 4.606

P值 0.024 P>0.05 0.032

2. 2两组未妊娠者输卵管通畅情况比较观察组未妊娠者输卵管双侧通畅率40.9 %，显著高于对照组的14.3 %（P＜0.05）；双侧不通发生率18.12%，显著低于对照组的42.8 %（P＜0.01）；两组单侧输卵管通畅率比较，差异不显著（P＞0.05）；两组总通畅率比较，差异不显著（P＞0.05）。见表2。

表2. 两组未妊娠患者输卵管通畅情况比较

组别 例数 单侧通畅 双侧通畅 双侧不通 总通畅

观察组 22 9(40.9%） 9(40.9%） 4(18.2%） 18(81.8%）

对照组 35 15(42.9%） 5(14.3%） 15(42.8%） 20(57.1%）

统计量χ2 3.452 5.168 7.359 3.701

P值 P>0.05 P =0.023 P =0.007 P =0.054

３ 讨论

在女性不孕症中输卵管因素占40 %[3]，其中大多数是由盆腔感染引起输卵管粘连所致。近年来，随着性传播疾病的增加，输卵管阻塞性不孕症呈上升趋势。由于输卵管介于子宫和腹膜之间，极易受到生殖活动、病原体以及邻近器官炎症的直接蔓延而导致输卵管的梗阻。自20世纪70年代以来,随着内镜技术的不断发展,宫腹腔镜联合治疗,已成为输卵管性不育诊断和治疗的金标准[4-5]。腹腔镜可观察盆腔脏器、输卵管形态、伞端情况、管外粘连和盆腔的其他病变，根据不同的病变行盆腔粘连分解术、输卵管成形术、输卵管伞端造口术,是治疗输卵管远端阻塞的重要方法。对于输卵管近端和中段堵塞，在腹腔镜的监护下宫腔镜输卵管插管加压通液术或插入COOK导丝疏通，达到输卵管复通。正常生理状态下的腹膜纤维蛋白溶解与沉积之间有着动态平衡[6]。手术创伤的侵袭，创面的出血、渗出，激活人体内参与全身炎症反应的多种有关介质，造成细胞因子瀑布级联反应和白细胞过度激活，这些因素共同作用，激活腹腔内凝血级联反应，形成凝血酶，而将纤维蛋白原转化成纤维蛋白并沉积，同时成纤维细胞增加明显，分泌胶原纤维，导致再次粘连的产生。手术虽可以暂时恢复输卵管的外部形态及物理性的通畅，但如果没有后续的治疗，容易再次发生粘连。有研究[7-8]发现腹腔镜粘连松解术后，仍有20-97%发生再次粘连。

相关文献[9-11]报道宫腹腔镜术后一年，妊娠率为45.83-47.6%，本对照组的妊娠率51.25%高于文献报道，可能是排除了盆腔脓肿和/或输卵管破坏严重无法恢复正常解剖形态的病例，且术中应用欣可聆输卵管通液的原因。观察组妊娠率和未妊娠者输卵管通畅率均显著高于对照组，两组异位妊娠率比较差异不显著。分析原因，可能与几个方面有关：①宫腔镜直视下输卵管通液水压较传统的输卵管通液术压力大几倍甚至几十倍，使得因炎症渗出物、组织碎片堵塞而发生再次粘连形成阻塞的输卵管复通。且显著减少了单纯的输卵管通液术中子宫内膜等组织碎片再次冲入输卵管引起输卵管堵塞的风险。本研究中，观察组在术后1月彩色超声引导下宫腔镜输卵管插管通液发现有13例(16.25%)再次发生输卵管通而不畅，给予反复加压通液后均达到输卵管通畅，无一例发生输卵管不通。这可能是由于术后1月粘连已初步形成但较疏松，因此可以通过机械的加压通液达到疏通的目的；②彩色超声引导下进行手术，输卵管插管管腔定位准确，减少输卵管穿孔等发生；而且能更准确的判断输卵管通畅度；③欣可聆是羧甲基壳聚糖辅以生理平衡盐配制而成的无色透明液体，其有广谱的抗菌活性。对于革兰氏阴性菌，细菌表面带有负电荷，小分子羧甲基壳聚糖具有阳离子性质，因此可与细菌表面带有负电荷的大分子基团结合，附着于细菌细胞表面，破坏细胞壁，使细胞的呼吸功能受到抑制甚至导致凋亡。对于革兰氏阳性菌，主要由于大分子的羧甲基壳聚糖吸附在微生物表面，形成一高分子的膜，阻止了营养物质向向细胞内运输，直至细菌细胞凋亡[12]。输卵管性不孕多合并慢性输卵管炎，为混合性的细菌感染，欣可聆广谱的抗菌活性，抑制了因细菌感染而引起的输卵管炎性渗出，抑制再次粘连的发生；④临床上常用的防粘连剂如地塞米松，它属于类固醇类药物，主要功效为治疗局部炎症所造成的渗出，水肿现象，这对缓解术后盆腔组织间的炎症反应有一定的效果，但对陈旧性的粘连效果差。其他凝胶剂和膜剂，只能用于局部。欣可聆注射液可整体预防粘连，宫腔镜输卵管插管应用欣可聆的流动性和粘附性，将其充分扩散分布在整个输卵管腔道内和盆腔内，直接作用于病灶，减少纤维的沉积，使粘连的纤维组织松解。并促进炎症的吸收，消除组织水肿，减少盆腔和输卵管的再次粘连；⑤采用静脉麻醉，避免患者因术中不适，无法很好配合手术操作而影响手术的效果。

有研究[13-14]认为输卵管的通畅度是实现输卵管功能的基础指标，是影响妊娠的最主要因素。综上所述，我们认为，输卵管阻塞性不孕症宫腹腔镜联合手术后应用欣可聆注射液，行彩色超声引导下宫腔镜输卵管插管通液，可减少盆腔再次粘连的发生，维持输卵管通畅，提高妊娠率，值得临床推广。

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