赵珑　陈宜锋　黄献川　等

【摘要】 目的 对收集的典型注射用药的用药错误报告进行分析， 为临床合理用药提供依据。方法 将本院药物不良事件报告筛选出的典型注射用药错误报告进行分类分析。结果 典型报告共有22份， 涉及12种药物；护士报告16例， 所占比例最高， 占72.7%；中药注射剂相关报告最多， 占31.8%。结论 注射用药错误的发生与多种因素有关， 应加强合理用药管理， 减少或避免药物的用药错误。

【关键词】 用药错误；报告分析；合理用药

药物不良事件（adverse drug events， ADEs）是指与用药相联系的损害， 其中以药物不良反应（adverse drug reaction， ADR）和用药错误（medication error， ME）最为常见[1]。用药错误泛指任何可以预防的可能对患者造成伤害的处方、配药和给药错误事件， 无论这些错误最终是否导致了任何严重程度的不良后果都属于用药错误[2]。本文对本院2008～2012年医务人员上报ADEs中筛选出注射用药错误的报告进行整理分析， 旨在讨论其发生因素及特点， 为临床防范用药错误及安全用药提供参考。

1 资料与方法

资料来源于2008年1月～2012年12月药学部临床药学室收集的本院药师、护士、医师等医务人员呈报的用药错误报告， 将筛选的22份注射用药错误报告按报告人职业、涉及药品名称及种类、给药途径等进行分类统计。药品分类方法参照《新编药物学》第17版。

2 结果

报告人比例最多的是护士（16/22， 72.7%）， 其次为药师（5/22， 22.7%）， 医师所占比例最少（1/22， 4.5%）；给药方式均为静脉给药， 仅1例为静脉注射， 其他为静脉滴注给药；原配伍溶液均未给药， 得到了及时处理；……