何依娜

（浙江省舟山市人民医院，浙江 舟山316000）

高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指高血压引发的脑实质内出血，是由于长期动脉硬化和高血压，导致的颅内小动脉破裂出血［1］，其具有发病率高、致残率高、死亡率高的临床特点［2］。患者病程长，康复慢，且大部分处于不可逆状态，疾病导致的功能障碍又进一步造成患者的心理障碍。采取积极的护理干预措施，帮助患者尽快恢复身心健康，是保证患者康复的关键。延续护理模式（Transitional care model，CTM）是将护理服务延续至患者家庭的一种医疗服务方式，主要是帮助患者有效应对返家后面临的健康问题，利于患者安全的从医院转移至家庭［3］。本研究就42例HICH出院后出院后独立生活能力和心理社会适应的延续护理状况进行分析总结，以探讨有效的HICH患者护理措施，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月～2011年12月我院收治的高血压脑出血患者88例。按照随机数字表法随机将其分为观察组44例和对照组44例。纳入标准为美国国立卫生院神经功能缺损评分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）＜15分。排除未完成数据收集和全部干预措施的病例、研究期间死亡病例。最终纳入病例83例，观察组42例，对照组41例。对两组患者的年龄、性别等基线资料进行比较，差异无显著意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 诊断标准 高血压诊断标准根据2004年《中国高血压防治指南》（实用本）的诊断标准［4］：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

1.3 观测指标

1.3.1 独立生活能力 采用1953年美国物理医学与康复学会制订的功能独立能力评价量表（Functional independence measure，FIM）［5］包括 6个方面，18个条目。其中，括约肌控制能力2个条目、自我照顾能力6个条目、行动能力2个条目、转移能力3个条目、社会认知能力3个条目、交流能力2个条目。每个条目评分1～7分。1分：患者可以主动完成＜25%的活动，需要完全帮助；2分：患者可以主动完成25%～49%的活动，需要最大量的帮助；3分：患者需付出50%～74%的努力，需要中量支持；4分：患者需付出75%的努力，需要少量支持；5分：活动时需要外来帮助；7分：患者活动时不需要辅助器具和外人帮助，完全独立。总分为18～126分。得分越高，说明患者的独立生活能力越强。

1.3.2 心理社会适应状况 采用症状自评量表（Self－reporting Inventory，SCL－90）［6］，对患者的生理功能、总体健康、社会功能、精神健康、情感职能等方面进行调查分析，共包括9个方面。（1）强迫症状：临床强迫症候群；（2）躯体化：患者主观身体不适感觉；（3）抑郁：患者的抑郁症候；（4）焦虑：与焦虑症候相联系的患者主观体验；（5）人际关系敏感：个体的自卑感和不自在感，尤其是在与他人相处时；（6）恐怖：广场恐怖及传统恐怖内容；（7）敌对：主要从情感、思维和行为3个方面反映患者的敌对表现；（8）精神病性：患者精神分裂症的症候；（9）偏执：关系妄想和猜疑。采用5级评分制，按照从无到有严重的程度，分别赋值为1～5分，得分越高，程度越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计分析，计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 护理

2.1 对照组 采用常规护理措施。

2.2 观察组 在常规护理的基础上实施延续护理。该护理方案分为2个阶段，持续5周。

2.2.1 院前的护理评估和健康教育 在患者出院前1周开展群体性的健康教育教程，主要内容包括HICH后的健康生活方式指导（生活作息、饮食搭配、情绪调节）、家庭康复训练（音乐放松、学手指操）。为患者制订循序渐进的家庭康复计划。指导患者忌食辛辣刺激性食物，进食低胆固醇、低脂、高维生素、蛋白质饮食。日食盐量≤6g。保证睡眠充足。天气寒冷时不宜早起，缓慢起床，体位更换动作不宜过猛。建议患者在出院后条件许可的情况下，每日测量2次血压。在出院前3d，由护理人员对患者进行综合性的护理评估。

2.2.2 患者出院后进行护理随访 由专业护理人员在患者出院后3d进行家庭随访，指导患者进行家庭康复训练、个体健康指导、护理医疗转介、HICH危险因素筛查共4个内容：（1）指导患者正确摆放体位：患侧卧位、健侧卧位、俯卧位、仰卧位；（2）床上活动：前后移动、侧身移动、肢体按摩、翻身、肢体的主动运动、关节的被动运动；（3）坐位指导：床上坐位平衡训练、良好的坐位姿势、坐起；（4）站立训练：站立、站起平衡训练；（5）日常生活活动训练：穿衣、进食、排泄、清洁、如厕、平地走、床－轮椅移步、上下楼梯训练。患者出院后4周进行第2次家庭访视，主要内容与前1次出院后随访相仿，将上肢和手指居家康复训练作为重点干预内容。此外，患者在需要时还可以随时进行电话咨询。当患者在康复过程中遇到任何问题时，都可以得到医护人员的专业指导。如患者在康复过程中需要得到亲属的帮助，护理人员应打消患者顾虑，说服患者不愿增添家属负担的想法，及时寻求家属的帮助。又或者当患者未及时服药导致症状加重或没有按时复诊时，及时与患者及家属协商，安排患者回院复诊。在两组患者出院后12周进行数据收集。

3 结果

3.1 两组患者出院后12周独立生活能力的比较两组患者的生活自理和移动能力比较，差异无显著意义（P＞0.05）；两组患者的括约肌控制、行动、交流、社会认知、总分比较，差异有显著意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者出院后12周独立生活能力的比较（±s，分）

表2 两组患者出院后12周独立生活能力的比较（±s，分）

项目 观察组 对照组t P生活自理26.58±2.41 25.92±2.37 0.624 0.729括约肌控制 8.62±1.12 5.47±1.26 3.183 0.003移动 11.92±1.32 11.11±1.29 0.524 0.839行动 8.86±1.12 5.92±1.18 5.929 0.000交流 15.27±0.86 11.02±0.94 4.938 0.000社会认知 17.23±1.65 13.98±1.59 4.682 0.000总分88.41±7.37 74.76±7.97 12.341 0.000

3.2 两组患者出院后12周心理社会适应状况的比较 除人际关系敏感外，观察组患者出院后的心理社会适应状况均优于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者出院后12周心理社会适应状况的比较 （分）

4 讨论

独立生活能力是指个体是否具备在社区中独立生活的能力和自我照顾。FIM与国内常用日常活动能力（ADL）的区别在于不仅对患者的躯体功能进行评定，还需要评定社会交流和认知能力，更加侧重于对患者社会参与能力和行走能力的评定。HICH患者出院后的独立生活能力对其生理社会的适应有着重要意义。患者在出院后长时间的康复工作中，仍需要辅助物品或他人的帮助，其康复状况不容乐观。FIM总分126分为完全独立；108～125分为部分独立；90～107分为轻度依赖或有条件独立；72～89分为轻度依赖；54～71分为中度依赖；36～53分为重度依赖；19～35分为极重度依赖；18分为完全依赖状态［7］。本研究中，两组患者在出院后12周FIM总分均在72分以上，说明患者经过治疗后病情得到缓解，但是，独立生活能力仍欠佳，处于轻度依赖状态。但是，观察组患者的FIM评分显著优于对照组，显示延续护理能够提高患者的独立生活能力。

约有50%的脑卒中后患者具有不同程度的精神卫生症状，以抑郁较为明显。本研究中，观察组患者出院后的心理社会适应优于对照组，这可能与观察组患者的独立生活能力优于对照组有关。社会适应能力是对多变复杂的外在社会环境作出适合生存的反应能力。个体如果没有良好的社会适应能力，就会安生抑郁、焦虑等负性情绪，进而危害其心理健康。许勤等［8］研究发现，自理能力是影响患者社会心理适应的重要影响因素，能够完全自理的患者社会心理适应水平高。

在神经外科患者出院后，护理重点应围绕巩固疗效和针对疾病病因的治疗来进行［9］。由于我国社区卫生服务的不足，患者出院后处于“无人管”的境地。延续护理保证了患者在出院后还能获得正规的医疗服务。延续护理这一新的护理模式，为患者提供了由医院重返社会、家庭正常工作、生活的过渡期照顾，能够有效帮助患者及时、安全地从急性期向稳定器过渡［10］，弥补了现阶段我国社区卫生服务力量薄弱的困境。本研究在传统护理的基础上提出了4C特色的延续护理模式：（1）全面性（comprehensiveness）：对患者健康状况进行系统评估，并预见患者的客观健康评价、心理社交及主观健康需求等护理需求；（2）延续性（continuity）：提供持续、规律的护理跟踪服务，主要是出院后的家庭访视和电话随访；（3）协调性（coordination）：应用危险因素筛查、健康知识咨询、护理医疗转介和康复训练指导4个不同性质的健康服务来满足患者的健康需求；（4）协作性（collaboration）：在健康照顾的接受者与提供者之间建立协作关系。本研究显示，延续护理能够显著改善HICH患者的独立生活能力和负性心理情绪。护理人员应加强患者出院后的健康教育工作，令患者认识到康复中独立生活能力训练的重要性，促进患者早日康复。

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