郑冬香 卢婉娴 谢佩卿 欧秀琴 成嫣 张玉生 蔡叶艳

（暨南大学附属第一医院神经内科，广东 广州510632）

神经内科危重症患者常因意识障碍或球麻痹而难以经口进食，需经鼻留置胃管进行肠内营养支持治疗［1］，但肠内营养过程中容易发生反流、误吸等并发症。研究报道［2］，传统鼻饲方法误吸发生率高达5.7%。有些误吸患者甚至出现急性呼吸窘迫综合征而致死［3］。为此，2011年我院护理部组织危重症质控小组，对全院危重症患者肠内营养过程中发生误吸情况进行统计分析，结合现状调查，确立了误吸的原因，就预防肠内营养过程中误吸进行了专案改善，最终制定了整改措施。我科从2012年1月开始正式按整改措施实施，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院神经内科住院的危重症并行肠内营养患者共117例，每例实施肠内营养时间≥7d。按住院时间不同，2011年2月～2012年2月期间住院者为对照组（58例），其中男性38例，女性20例，平均年龄（69.5±12.1）岁。危重症病因：急性脑血管病48例，帕金森综合征5例，重症脑炎4例，吉兰－巴雷综合征1例。其中气管切开术后9例。2012年3月～2013年3月期间住院者为观察组（59例），其中男性36例，女性23例，平均年龄（68.2±15.4）岁。危重症病因：急性脑血管病48例，帕金森综合征6例，重症脑炎5例。其中气管切开术后11例。对照组和观察组实施肠内营养时间分别为：（16.9±5.7）d，（17.6±5.6）d。两组在病情严重程度、年龄、性别、受教育程度、肠内营养时间等方面比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均按神经内科危重症专科治疗与护理，但在肠内营养护理方面有所不同：对照组按专案改善前常规鼻饲护理进行肠内营养，常规护理方法为：（1）床头挂“防误吸”警示牌；（2）评估病情；（3）体位护理；（4）确认胃管在胃内；（5）按医嘱进行肠内营养，保持管道的通畅；（6）口腔护理、并发症的观察和心理护理；（7）异常情况处理并记录。观察组按专案改善制定的整改措施实施加强安全管理，即在常规鼻饲护理基础上，重点加强以下安全措施：（1）实施肠内营养之前，由危重症质控小组专责护士对我科全体护理人员就预防危重症患者肠内营养过程中误吸相关知识进行培训，培训率达100%；（2）鼻饲体位：改良护理用具，床头配有危重症小组制作的抬高床头的量角器，据病情床头抬高至少30°～45°；（3）使用肠内营养喂养泵：按医嘱给予“能全力”或“瑞代”营养液，营养泵控制速度泵入，初速度20～40ml／h，患者无呕吐、腹泻且消化吸收功能好时，可渐加量至60～100ml／h，滴注过程中加强巡视，每4～6h回抽检查是否有胃潴留；（4）加强质量监督：对肠内营养过程实行三级质控，每天由高级责任护士督导初级责任护士；病区护士长和危重症专责护士不定时监察；每月至少一次，由护理部危重症质控小组对病区肠内营养流程落实情况进行督查。

1.3 评价返流、误吸发生情况 返流、误吸判断：（1）患者有明显呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快；（2）出现明显气促、肺部啰音增多；（3）气道内抽出胃内容物；（4）影像学可见支气管痉挛，肺门影增宽，肺纹理增粗或斑片状炎症反应等征象。由责任护士记录患者肠内营养过程中发生反流、误吸的发生情况；由我科危重症专责护士每天检查记录护士按要求正确执行抬高床头体位和使用营养泵控制滴注速度情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，采用χ2检验对两组数据进行比较，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 误吸发生情况 观察组发生误吸1例，误吸发生率为1.7%；对照组发生误吸8例，误吸发生率为13.8%。经统计分析，观察组误吸发生率明显低于对照组，差异有显著意义（P＜0.05）。

2.2 正确执行体位和营养泵滴速情况 两组按要求正确执行抬高床头体位和使用营养泵比较，结果（表1）。

表1 两组正确执行抬高床头体位和使用营养泵比较 例（%）

3 讨论

误吸作为评价基础护理质量指标之一，2011年我院危重症小组经对全院危重症患者肠内营养过程中发生误吸情况进行分析，结合现状调查，确立了误吸主要原因为：护理人员对有关体位与肠内营养误吸的知识缺乏；缺乏科学的量角器具用以评估床头抬高高度；肠内营养的方法；病区管理者重视程度不够等。针对引起误吸原因和现状调查，就预防肠内营养过程中误吸进行了专案改善，制订了整改措施。本文通过比较神经内科危重症患者肠内营养过程中按整改措施加强安全管理实施前后误吸发生情况，发现按整改措施加强安全管理后，较常规鼻饲护理误吸发生率由2011年的13.8%降低至2012年的1.7%，提示对神经内科危重症患者肠内营养过程中按整改措施加强安全管理很有必要，值得临床进一步推广。

神经内科危重症患者在肠内营养过程中常因专科疾病的特殊性，例如：中枢神经系统功能发生变化后，使胃排空时间明显延长；气管反应性明显降低，对食物、痰液等清除功能明显下降；加上部分患者，尤其是气管切开术后患者需要经常吸痰等处理，故肠内营养过程中发生返流、误吸的机会明显比普通内科肠内营养患者高。我院护理部组织危重症质控小组制订的危重症患者肠内营养过程整改措施加强安全管理，是在常规鼻饲护理基础上进行的综合性肠内营养护理。首先，由医院危重症质控小组的专责护士，对神经内科全体护理人员就神经内科危重症患者肠内营养进行相关知识培训并考核，重点强调如何预防返流和误吸，提高了护理人员对肠内营养的认识水平；其次，根据肠内营养过程中容易造成返流、误吸的主要原因，制订了一系列有效的预防措施。黄彤等［4］对30例肠内营养患者鼻饲体位与误吸发生关系的研究发现，平卧位鼻饲误吸发生率为6%；30°～45°坐卧位为1.7%，而≥45°半坐位卧位或坐位时无误吸发生。神经内科危重症患者常因颅内压增高、肢体瘫痪明显等病情特殊性，不能完全做到肠内营养时都取坐位。我们对每位实施肠内营养患者床头均配备有抬高床头的量角器，避免了以往用目测估计床头抬高的角度，保证患者在行肠内营养时床头抬高至少30°～45°，病情允许时尽量取坐位，从而明显减少因体位不当造成的误吸。观察组仅1例在做康复时康复师未暂停营养液就将床头放平，从而引起了误吸；而对照组有26例未能正确抬高床头，其中8例发生了误吸。营养液的喂养方法是造成肠内营养患者误吸的另一重要原因。临床上肠内营养可通过灌食器间歇灌注、输液器持续滴注和营养泵持续泵入等方式［5］。研究报道［6］，使用肠内营养泵持续输注的方式，在预防误吸方面具有显著优越性。本文观察组反流、误吸发生率明显较对照组低，其重要原因可能与观察组采用营养泵持续输注并控制速度的正确喂养方法密不可分。此外，对神经内科危重症患者肠内营养过程中进行质量监督，也是加强安全管理的重要环节，对预防误吸有着积极作用。

总之，对神经内科危重症患者肠内营养过程中按整改措施加强安全管理，不仅可进一步规范护士肠内营养操作，而且能明显降低肠内营养过程中反流、误吸的发生率，有助于提高护理质量，值得临床进一步推广。

［1］胡晓芬，吴新凤，陈军莉.脑卒中患者应用输液泵鼻饲的效果观察［J］.护士进修杂志，2009，24（22）：2102－2103.

［2］王丹凤.昏迷患者鼻饲误吸的原因分析及护理对策［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（18）：2867.

［3］李杏崧，张莉，苏敏谊，等.改良危重病人肠内营养护理方法降低误吸发生率的研究［J］.护士进修杂志，2009，24（21）：1929－1930.

［4］黄彤，杨运娟.肠内营养患者鼻饲体位与误吸关系研究［J］.中华临床医药与护理，2004，2（3）：22－23.

［5］万承贤，殷晓莺，孙艳群，等.ICU危重患者肠内营养3种鼻饲方法比较［J］.实用临床医学，2012，13（3）：113－114.

［6］王黎梅，张美琪，步惠琴，等.胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生［J］.中华护理杂志，2010，45（9）：795－796.