李玉超，朱孟军，陆伟

（1.解放军第206医院，通化市 134001；2.第二军医大学长征医院科研部，上海 200061）

医保统筹支付制度实行以来，如何有效解决医院医保费用超支问题始终是医保费用管理的一个难点。这个问题的形成原因主要有：1）由于医保政策实施后患者个人只承担少部分医疗费用，患者对医疗行为及服务质量提出更高的要求［1］。有些患者甚至缺乏“基本医疗”意识，一味要求使用贵重药品和进口耗材。为避免医患纠纷，医务人员不得不满足医保患者要求，导致医疗费用过度增长。2）部分医师受经济利益的驱动，开大处方、滥用药和滥检查等，造成医保费用超支［2］。3）部分医院管理人员管理理念落后，控费意识不强，对超费现象睁一只眼闭一只眼。医院在医疗保险制度实施过程中承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重作用［3］。强化对医疗费用的合理控制，有利于维护医保政策的公平性，避免医保费用的严重超支，减少诊疗过程中滥开药、滥检查等不合理医疗现象。今年年初以来，医院加大医保政策宣传力度，对全体医务人员加强政策培训，树立了“以患者为中心，让患者既要看好病，又要少花钱”的指导思想［4］，积极探索医保费用的科学合理控制，逐步形成了一套符合医院自身实际的不合理医疗评审体系。

1 建立不合理医疗评审专家库

医院成立了由医疗副院长任组长，医务处主任任副组长，医保办主任、感控科主任、质控科主任和医务处医疗助理员为组员的不合理医疗评审领导小组。为保证评审的公平、公正、科学及合理性，评审领导小组研究决定成立不合理医疗评审专家库，专家库成员主要为各科室主任以及其他部分副高职称及以上的医务人员。

2 组建不合理医疗评审专家组

每月组织一次不合理医疗评审会，对上个月医院医保费用控制情况进行分析、评审。通过初步筛选，确定入围病例（即被怀疑较大程度上存在不合理医疗的情况）。为保证公平、公正，入围病例涉及科室的专家自动成为此次评审小组成员，同时再随机抽调若干名其他科室专家，最终完成评审专家组的抽组，并从专家组中选择一名专家为此次评审小组的组长。

3 部门职责与评审流程

3.1 确定入围病例

医保办负责统计分析一个月内医院医保超费控制情况，主要填报《科室医保费用控制情况》和《医生个人医保费用控制情况》，对相关出院病例情况进行分析、评分，并填报《某月份不合理医疗入围病例》。病例评分主要是根据患者病历，从医保超定额比例（40分）、药占比（30分）、抗生素使用率（10分）、抗生素使用强度（10分）和其它（10分，指辅助用药不合理、滥检查和处置不规范等其它不合理情况）5个方面进行评分。

3.2 专家组对入围病例进行评审

医保办在完成入围病例的初步确定后，将相关材料报医务处并申请适时抽调评审专家组。为确保评审过程的公平公正，同时确保各位专家能够真实评审，隐去抽调专家姓名，并对其进行随机编号。评审过程主要有专家评审和结果汇总分析两个阶段：专家评审重点从不合理用药、不合理检查以及其他不合理情况3个方面进行评审；所有专家完成评审后，医保办人员现场进行结果汇总分析，确定病例的不合理医疗费用，做出最终排名。

4 惩罚措施

专家评审小组对不合理医疗病例做出最终排名后，医保办将结果报医务处。医务处取前两名，对经治医生进行罚款，罚款金额为不合理医疗费用的20%。同时，为做好提前预警工作，信息科设定病种费用控制预警线，使每名医生在诊疗过程中及时了解患者费用情况，从而规范自身诊疗行为。

5 实践效果

合理医疗评审制度从2014年1月份实行以来，全院医保总费用超定额从1月份的51%下降至6月份的16%，医院也未再接到地方医保的罚款通知。全院医生合理医疗意识显著增强，大处方、滥用抗生素、滥检查等不合理医疗现象逐渐减少。7月底，通过信息系统随机抽取8个病种，在规定时间段内计算该病种费用的平均值（见表1）。经统计，干预前我院2013年1～6月份医保危重病例率（CD率）为33.91%，干预后2014年1～6月份医保CD率为35.14%，经符号秩检验S＝18，所对应的P值＝0.0078＜0.05，说明政策干预对病种费用的控制有统计学意义，即干预起到了良好效果，有效减轻了患者经济负担和医院医保统筹超支的压力。

表1 政策干预对8个病种平均费用的影响

6 意见建议

合理医疗评审制度，一方面在医院医保费用内部控制方面，效果明显，有一定的推广意义。建立评审专家库确保了评审过程的公平性、专业性和合理性，同时由于各个医院自身情况不同，在制定评审标准及确定指标权重时可适当调整，形成导向作用。另一方面，在医保机构对医院的外部控制方面也有一定的借鉴意义，可以在某一地区从相关医院中抽取专家建立评审专家库，制定合理医疗评审制度，定期在地区范围内组织合理医疗评审，通报结果，为医保机构政策的实施提供数据支持。

［1］公斌.新农合制度下军队医院面临的挑战与对策［J］.解放军医院管理杂志，2011，18（2）：111-113.

［2］廖秋莲，陈仁秀.谈住院医保病人费用的控制［J］.企业家天地，2010，2：110.

［3］栾瑞，高峰，曲松涛.医保患者医疗费用控制方式探讨［J］.中国卫生经济，2010，29（3）：43-45.

［4］唐丽萍.定点医院医疗保险管理的探讨［J］.中国医院管理，2006，26（10）：65-66.