张 璇，蔡 力，刘 洲，廖 菁△，韩 亮，王海江，杨荣芳，武文博，雍正平，曹 强，郑 兰

(1.三六三医院，四川 成都 610041;2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都610072;3.四川大学华西公共卫生学院，四川 成都 610041)

县级及以下医疗机构是城乡居民基本医疗服务和公共卫生服务的重要载体。2009年新医改实施以来，国家对医疗卫生的投入不断增加，基本药物制度进一步贯彻落实，医疗机构收入和支出构成必然会发生变化。本研究通过调查新医改实施以来四川省县级及以下医疗机构收入和支出的变化情况，分析各类型医疗机构在新的补偿机制下所面临的问题及解决方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据2010年四川省各县(区)人均GDP将四川省所有县(区)按经济情况分为好、中、差3个等级，采用分层随机抽样的方法在每个等级中随机抽取3～4个县(区)，再在每个样本县(区)中抽取10家医疗机构作为示范医疗机构。筛除资料不全或数据有误的问卷，共调查医疗机构106家，其中县级医疗机构24家，乡镇卫生院60家，社区卫生服务中心14家，妇幼保健院8家。

1.2 研究方法 项目组根据国家卫生部《医疗机构年报表》及本项目研究目的自制调查问卷。通过专家咨询及预调查对问卷进行修正、完善。调查问卷由各示范县(区)工作组组织辖区内示范医疗进行填报。调查内容包括各医疗机构2009～2011年的资产规模情况、设备和人员配置、财物收支、医疗业务和公共卫生服务、惠民服务等情况。采用两级质控的方式，对调查问卷的真实性、完整性进行复查;利用Excel、SPSS18.0等软件对数据的合理性、可靠性进行检查，发现异常数据后采用电话核实的方法修改数据库并填写数据质控记录。使用SPSS 18.0软件进行统计描述与分析。

2 结果

2.1 医疗机构收入、支出总体变化情况 由表1可知，四川省县级及以下医疗机构的总收入由2009年的1398.12万元增长至2011年的2271.34万元，年增长率达31.23%，呈现出良好的发展势头。总支出从2009年的1438.16万元增长至2011年的2359.57万元，年增长率为32.03%。三年内，共有25%的医疗机构支出大于收入，出现了入不敷出的情况。进一步分析，不同类型医疗机构收入和支出的增长趋势表现为:县级医院的总收入和总支出年增长率最高，分别达到33.52%和34%;其次为社区卫生服务中心，乡镇卫生院和妇幼保健院的总收入、总支出年增长率相差不大。

表1 2009～2011年度四川省县级及以下医疗机构收支变化情况(均值)

2.2 医疗机构的收入构成 我国医疗机构的收入目前主要来源于财政补助、医疗业务收入、药品收入和其他收入。图1显示所调查医疗机构总收入的构成情况:县级医疗机构财政补助占总收入之比最低，为11.84%;妇幼保健院占比最高，为44.27%。县级医疗机构医疗业务收入占总收入之比高达48.75%，其次为妇幼保健院，乡镇卫生院和社区卫生服务中心占比均在27%左右。妇幼保健院的药品收入占总收入之比为17.72%，明显低于其他类型的医疗机构。图2显示了2009～2011年四川省县级及以下医疗机构总收入构成的变化情况。由图可知，所调查医疗机构政府补助占总收入之比由2009年的28.3%增加至2011年的37.17%，呈逐年上升趋势;而药品收入占总收入之比由34.98%降至28.13%，表现出小幅下降的趋势;医疗收入和其他收入占比变化不大。

图1 不同类型医疗机构总收入构成情况

图2 2009～2011年医疗机构总收入构成变化情况

2.3 医疗机构的支出构成 我国医疗机构支出主要由医疗支出、药品支出、财政专项支出、人员支出和其他支出几方面构成。由图3可知，各类医疗机构80%左右的支出集中在医疗、药品和人员支出。县级医疗机构在医疗支出和药品支出的占比最高;妇幼保健院在药品支出占比方面低于其他类型的医疗机构，在财政支出方面则高于其他医疗机构;乡镇卫生院在人员支出方面占比最高。三年间，被调查医疗机构的药品支出占比逐年下降，由2009年的31.32%降至2011年的26.37%;财政专项支出则略有上升。

3 讨论

3.1 医疗机构的收入模式正在发生转变 随着“新医改”的出台，我国对医疗卫生事业的发展给予了越来越多的关注，政府的扶持力度逐年加大，各级医疗机构也呈现出蓬勃发展的势头。本研究调查的四川省县级及以下医疗机构的收支情况显示，2009～2011年，调查对象的总收入和总支出年平均增长率均在30%以上，发展势头良好。其中，县级医疗机构和社区卫生服务中心的总收入年增长率明显高于乡镇卫生院，提示城市医疗机构的发展尤为迅速，而农村医疗机构发展相对滞后。同时，在调查的三年内，25%的医疗机构出现了入不敷出的情况。

图3 不同类型医疗机构总支出构成情况

进一步分析调查医疗机构收支的构成情况发现，政府补助占比呈逐年递增的趋势，而药品收入占比逐年下降。夏冕等在分析湖北省公立医院收支变化时也得出同样结论［1］。在我国，医疗机构的补偿渠道主要有政府补助、医疗服务收费、药品收入三个部分。随着新医改的出台和基本药物制度改革的落实，医疗机构的收入模式正在发生转变。从长远角度来看，占医院总收入三分之一以上的药品收入会逐渐退出医院的补偿机制，这一改变可能会对收支不抵的医疗机构带来更加不利的影响。虽然近年来国家各级财政对医疗卫生事业的投入不断增加，2011年已达6429亿，但国家财政投入力量毕竟有限，还存在着相对滞后、财务制度不健全、缺乏政策的地区适宜性等问题。医疗机构在医疗卫生体制改革的大背景下应开阔思路，拓宽补偿渠道，广泛引入社会资本，如民营资本和慈善资金等;改变补偿重点，加强人力资源补偿，提高医疗质量。

3.2 新收支趋势对各类型医疗机构的影响 县级医院是农村三级医疗网络的龙头，是“大病不出县”的有力保障。“新医改”充分肯定了县医院的地位和作用，明确提出加强县级医院建设。本研究显示县级医院财政补助占总收入之比逐年上升，平均为11.84%，略高于全国水平(10.23%)［2］。但与发达国家相比，我国的财政投入仍然有限，医院近90%的收入需要靠自身创收解决。本研究县级医院药品收入占比为38.47%，基本药物“零差率”的实施，必然导致药品收入的降低，医院要实现收支平衡，就需要拓宽补偿渠道，如加强成本管理和核算;合理调整医疗服务价格:医疗检查按照国家规范的收费标准实行按成本收费，控制过度检查;以治疗为主的技术劳动服务价格高于成本收费，使医疗服务价格的技术含量、风险和劳动强度得到相应的体现，促进“以医养医”机制的形成;增设药事服务费，体现药品管理的附加价值及消耗成本。

乡镇卫生院和社区卫生服务中心承担了城乡居民基本医疗服务和公共卫生服务，是基层医疗机构的重要组成部分。本研究中乡镇卫生院和社区卫生服务中心的财政补助、医疗业务收入和药品收入各约占三分之一，财政投入的力度虽远高于县级医院，但仍有60%以上的收入依赖于自身创收。支出主要集中在人员工资、医疗和药品，体现公共卫生服务的财政支出只占6%～7%。进一步分析，财政投入补助主要用于硬件建设，如房屋建设、设备更新、公共卫生服务定向补助等，其医疗水平和质量未能有相应提升，导致有设备无人用、辖区内患者流失率高等问题。药品“零差率”的实施，药品收入的下降会使其经营更加艰难。乡镇卫生院和社区卫生服务中心在发展中可将重心倾向于软实力的提升，利用公共卫生服务的平台，提供免费体检等服务，增加群众满意度;采用人才引进、外派进修等方式提高人员素质;通过打造特色专科等服务吸引患者就诊。

妇幼保健院为城乡居民提供妇幼保健、健康管理服务，是区域妇幼保健技术指导中心，在妇幼卫生体系中起到了承上启下的作用［3］。财政对妇幼保健院的投入主要用于妇幼保健等公共卫生服务的定向补助、人员补助等方面。近年来，随着国家对公共卫生服务的重视，其投入也不断加大。本研究显示，妇幼保健院的政府投入占总收入之比达44.27%，且占比逐年提高。与其他类型医疗机构不同的是，妇幼保健院药品收入占比虽仅占17.12%，但有逐年增加的趋势。进一步调查发现，妇幼保健院更愿意将政府投入用于临床有偿服务，以增加创收，对于提供免费妇保服务则不积极，导致妇幼保健院应有的功能未得到体现。因此，政府在给予足够经费的基础上可引入资金使用的监督机制，确保经费的合理使用。而妇幼保健院也应重视妇保服务带来的附加作用，利用保健与临床相结合开展临床服务，实行内部造血。

［1］ 夏冕，董云萍，张文斌，等.湖北省公立医院收支动态变化及结构分析［J］.医学与社会，2010，23(2):4-6.

［2］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2011年中国卫生统计提要［EB/OL］.［2011-05-27］.http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/ptjty/201105/51862.shtml

［3］ 李九大，李亚斌.成都市区、县妇幼保健院运行状况分析［J］.中国卫生事业管理，2011，271(1):78-79.