周 俊，杜国君，张 蓓，殷潇凡

(上海市瑞金集团闵行区中心医院， 1.放射科 2.康复科 3.骨科，201199上海)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是临床常见病、多发病，近年来其发病率呈上升趋势，其导致的肢体疼痛、麻木症状往往给患者生活和工作带来诸多不便。CT是诊断腰椎间盘突出的有效方法之一，诊断率达90%，本文对我院接诊的2012年1月～2013年1月期间CT诊断为腰椎间盘突出症患者80例的CT资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月～2013年1月在上海市闵行区中心医院骨科和康复科接诊的CT诊断为腰椎间盘突出症患者80例，其中男性45例，女性35例，年龄25～65岁，平均年龄39岁，病程在1～48个月，平均病程22个月。

1.2仪器与方法

采用GE Bright Speed Elite 型 16层螺旋CT扫描机，患者取仰卧位，在定位线上确定扫描线，调整扫描倾斜角度，扫描范围与椎间盘平行，常规扫描L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘。采用四线法：(1)上位椎体下缘层面，相当于侧隐窝近上缘水平与椎体长轴垂直的平面；(2)椎间盘层，即扫描线平行于椎间盘中心层面；(3)相切于上下椎体缘层面之延长线夹角的平分线层面；(4)下位椎体上缘层面，即近椎体下缘与椎体长轴垂直的平面。取层厚3～5mm，每个椎间隙扫描4层。

1.3诊断标准 ：CT扫描(1)椎体边缘唇样骨赘形成；(2)椎间盘后缘正中或偏侧局限性突出软组织影，其密度与椎间盘一致；(3)硬膜外脂肪及硬膜囊受压移位；(4)神经根增粗、移位或堙没；(5)突出的椎间盘钙化、滑移或游离脱落于椎管内；(6)椎管狭窄。

1.4分型标准

1.4.1根据突出部位的CT分型标准：(1)中央型：椎间盘突出组织最高点位于椎管中央线与两侧神经根不连，神经根不受压，可以有或没有硬膜囊受压表现；(2)旁偏型(包括偏左和偏右型)：椎间盘突出组织最高点位于椎管偏中央线与侧隐窝内线之间，压迫一侧神经根，神经根显示不清或变形，硬膜囊可受压变形；(3)侧隐窝型：椎间盘突出组织最高点位于椎管侧隐窝内，神经根受压明显，椎间盘突出组织常充填整个侧隐窝，神经根显示不清；(4)极外侧型：椎间盘突出组织最高点位于椎间孔之外。

1.4.2根据突出程度的CT分型：(1)膨出型：纤维环无破裂，向周围膨出。CT表现为椎体边缘对称性、均匀一致的一圈软组织影，后缘轻微内凹或平直；(2)突出型：椎间盘后缘或偏侧有局限性突出的软组织密度影，使邻近的硬膜囊或神经根受压移位，病变的前后径小于硬膜囊前后径的一半，病变与椎间盘后缘相连，无上下移位；(3)脱出型：椎间盘后缘有软组织密度影，硬膜囊与神经根受压移位，病变的前后径等于或大于硬膜囊前后径的一半，病变与椎体后缘部分相连或不连，在椎管内可上下移位。

2 结果

2.1CT扫描表现

2.1.1直接征象。(1)髓核向椎管内突出形成的软组织块影(图2)。表现为椎体后或外侧缘外凸

的软组织影，呈梭形、三角形或丘形，边缘规则或不规则，多与椎间盘基底相连，二者均为间盘密度，边界大多清晰，测得CT值为50Hu～95Hu；(2)椎间盘突出的钙化影(图10)。表现为突出的椎间盘可见点状、片状或连续成弧形的高密度影，位于突出髓核的边缘，本组16例；(3)Schmorl结节(图11)。表现为断裂的软骨板向上、下方向疝入椎体内形成的软骨结节，本组9例；(4)真空现象(图12)。表现为椎间盘内含气的低密度影，CT值为-1000 Hu～-500Hu，本组15例。

2.1.2间接征象。(1)硬膜外脂肪间隙移位、变窄、消失；(2)硬膜囊受压变形(图2)。本组59例，较多见，占73.8%；(3)神经根受压或堙没(图4)。本组60例，最多见，占75%，其中堙没48例；④神经移位或增粗(图3)。神经移位25例，增粗18例。

2.1.3伴随征象。椎小关节增生45例，椎体后缘骨质增生15例，侧隐窝狭窄5例，黄韧带肥厚5例，后纵韧带钙化6例，腰椎滑脱6例，椎间盘膨出伴钙化20例，突出物致椎管狭窄21例，骨性椎管狭窄13例。

图1 正常椎间盘图

图2 中央型突出：硬膜囊受压

图3 旁偏型：向左侧突出，左侧神经根移位、增粗

图4 旁偏型：向右侧突出，右侧神经根堙没

图5 侧隐窝型：偏右侧

图6 极外侧型

图7 膨出型

图8 突出型

图9 脱出型

图10 髓核钙化

图11 schmorl结节

图12 真空征

2.2分型

本组80例中L3～4突出4例、L4～5突出29例、L5～S1突出22例，L3～4、L4～5、L5～S1均有突出6例，L4～5、L5～S1均有突出19例；其中中央型(图2)28例，旁偏型(图3,4)30例，侧隐窝型(图5)18例，极外侧型(图6)4例；膨出型(图7)21例，突出型(图8)52例，脱出型(图9)7例。

3 讨论

正常的腰椎管CT扫描图像(图1)可显示圆形的硬膜囊及两侧密度略高的神经根，腰椎间盘表现为软组织影，中央髓核部密度比周围纤维环密度低，椎间盘后缘平直或呈微凹形，椎板内缘一层密度与硬膜囊近似的条状软组织影为黄韧带，椎管内其它空隙区密度最低为硬膜外脂肪充填。

典型的椎间盘突出的CT表现为椎间盘后缘局限性后突，突出位于正中或偏于一侧，依据突出的位置分为中央型、偏旁型、侧隐窝型和极外侧型。本组中以旁偏型最多，占37.5%，其次是中央型，占35%。从发生的部位来看以L4～5间隙突出最多，占36.3%，其次是L5～S1，占27.5%，而L3～4较少，占5.0%，与临床文献报道基本一致。以突出程度分为膨出型、突出型和脱出型。本组以突出型最多，占65.0%，膨出型次之，占26.3%，脱出型最少，占8.7%。

CT检查具有较高的分辨率，能利用椎管内低密度的脂肪层衬托出硬脊膜、椎管、小关节和神经根的变化；能获得不同层面的横断图像，并通过三维重建观察椎管形状大小及狭窄程度，分辨椎体、附件和椎管内外组织，对定位诊断和鉴别诊断均匀较高价值。CT为非侵入性检查，具有无痛、无并发症和后遗症等优点，而且目前我国CT具有普及率高、检查价格适中、方便快捷等优势，被多数学者认为是诊断腰椎间盘突出症的首选方法。

本结果表明CT是诊断腰椎间盘突出症的重要方法，不但可以明确椎间盘突出的部位，尤其适用于腰椎间盘突出症的分型诊断，而且可以显示硬膜囊和神经根的受压情况，对于是否伴有黄韧带肥厚、纤维环钙化、椎骨的改变、椎管狭窄的程度优于其他检查方法。

为提高CT诊断腰椎间盘突出症的准确度，建议注意以下几点：(1)CT检查应与临床症状、体征紧密结合，确定应扫描的椎间隙，以免漏诊；(2)在进行CT扫描和阅片诊断时，要注意腰骶角(34～41°)常常大于CT机器轴位单向扫描旋转角度(≤25°)问题，如扫描线与椎间隙不平行易造成骨质增生或间盘钙化等假阳性；(3)一般CT扫描不包括椎弓根下缘范围，对有明显腿痛重而腰痛轻的患者，建议CT扫描时加扫椎弓根下缘范围，以免遗漏极外侧型腰椎间盘突出；(4)CT检查前应常规摄腰椎正侧位和双斜位相，可以发现腰骶椎结构异常(移行椎、椎弓根崩裂、腰椎滑脱等)，同时对发现结核、肿瘤等骨病有重要鉴别诊断意义，因为这类疾病早期多发生在椎骨上，而不在椎间隙，CT检查仅局限在扫描的椎间隙，不易发现椎骨上的病变；(5)准备行腰椎间盘手术，腰椎间盘术后复发以及保守治疗效果不显著、临床症状和体征与CT征象矛盾的患者，建议追加腰椎间盘MRI检查。因为CT不能显示椎间盘纤维环上的裂隙，不易区分椎间盘游离块与硬膜外占位，以及椎间盘术后复发与纤维瘢痕，而MRI可在矢状位或冠状位反映多个腰椎及间盘的影像特点，对发现高位的椎间盘突出、大的游离的椎间盘、脊髓圆锥和马尾肿瘤等很有价值。

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