韩劲松 尹宗涛 王辉山 韩宏光 李新民 宋恒昌 刘宇

IABP治疗重度主动脉瓣狭窄瓣膜置换术后低心排血量综合征

韩劲松 尹宗涛 王辉山 韩宏光 李新民 宋恒昌 刘宇

目的探讨主动脉内球囊反搏（IABP）治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）瓣膜置换术后低心排血量综合征（LCOS）的疗效。方法2007年1月至2013年1月，沈阳军区总医院心血管外科对20例重度AS患者因瓣膜置换术后出现LCOS行IABP辅助治疗。比较IABP置入前后血流动力学、尿量变化及多巴胺用量情况。结果全组无围术期死亡，均治愈出院。应用IABP后血流动力学指标明显改善（P＜0．05或P＜0．01），尿量明显增加（P＜0．01），多巴胺用量明显减少（P＜0．01）。结论IABP治疗重度主动脉瓣狭窄瓣膜置换术后LCOS有效。

主动脉内球囊反搏； 心外科手术； 低心排血量综合征； 主动脉瓣狭窄

低心排血量综合征（LCOS）是瓣膜置换术后常见的并发症。治疗LCOS需加大正性肌力药物的剂量，而重度主动脉瓣狭窄（AS）由于左室心肌肥厚，耐受性差，如给予较高剂量的正性肌力药物，可能引起严重的室性心律失常甚至猝死。主动脉内球囊反搏（IABP）是一种最常用的机械辅助循环方法，尤其在药物治疗无效时，应用后可以减轻心脏负荷，增加冠状动脉灌注，改善重要脏器循环，利于心功能恢复，使不少危重心脏病患者得到有效救治[1]。目前关于在冠脉搭桥术或冠脉搭桥同期行瓣膜置换术中应用IABP的研究较多[2,3]，且多数观点[4,5]认为，瓣膜置换术后应用IABP治疗LCOS的疗效较冠脉搭桥术的应用效果差，往往需要更高级的辅助装置如体外膜肺氧合（ECMO）才更为有效[6]。我院自 2007年1月至2013年1月，20例重度AS患者行瓣膜置换术后出现LCOS，均行IABP辅助，取得较为满意的临床效果。现将这部分患者的治疗情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组共20例，男性12例，女性8例，年龄 35～68（46.35±5.45）岁，病程 4～10（7.12±1.25）年。症状：无明显症状3例，有晕厥史5例，有心绞痛8例，胸闷4例。体征：均可在主动脉瓣听诊区闻及收缩期杂音。术前NYHA心功能分级Ⅲ级9例、Ⅳ级11例。超声心动图示重度AS，估测肺动脉收缩压 30～93（40±8）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心电图示窦性心律14例，心房颤动6例。X线胸片示心胸比0.55～0.59。50岁以上常规行冠状动脉造影以除外缺血性心脏病。

1.2 方法 全麻后，经颈内静脉放置Swan-Ganz漂浮导管监测血流动力学指标。取胸骨正中切口，在中度稀释、中度低温体外循环下行主动脉瓣置换术。心肌保护方法：切开主动脉经冠状动脉开口直接灌注心肌保护液，如瓣叶钙化严重影响冠脉开口显露则结合逆行灌注。如术后不能脱离体外循环，尿量减少或无尿，心脏指数（CI）＜2.0 L·min-1·m-2，平均肺动脉压（MPAP）或肺毛细血管嵌压（PAWP）升高，加大正性肌力药量无明显效果的情况下置入IABP。IABP置入方法：选择左或右侧股动脉经皮穿刺置入。根据患者身高选择球囊导管的大小，以胸骨角经脐至穿刺点的距离来估测导管置入的深度，置入导管后连接Arrow Acat 1型或Datascope 98型反搏机。常规给予低分子肝素4000 U皮下注射，每小时用肝素盐水冲管（5000 U肝素/500 ml生理盐水）。术中及返ICU途中采用压力触发模式，在ICU改为心电触发模式。从1∶1反博开始，根据恢复情况逐渐过渡为 1∶2、1∶4 直至停机。

监测IABP辅助前、IABP辅助4 h后及停用IABP后患者收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、MPAP、PAWP、CI、尿量及多巴胺用量等。根据上述指标结合临床体征调整血管活性药物的种类及剂量，同时观察有无IABP相关并发症及患者预后情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验进行统计学处理。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

全组 20 例，体外循环时间 50～150（70±8）min，主动脉阻断时间 30～56（40±6）min；IABP 辅助治疗时间 20～120（35±10）h；呼吸机辅助时间 6～96（16±8）h。无围术期死亡，均治愈出院。IABP均为术中放置，未发生IABP相关并发症。IABP辅助后SBP、MAP、CI明显增加（P＜0.05或 P＜0.01），尿量明显增加（P＜0.01），PAWP、MPAP、SVRI、CVP 及多巴胺用量均明显减少（P＜0.01）。见表1。

3 讨论

体外循环心脏术后早期出现LCOS，如常规治疗措施无效，尽早应用IABP已成为共识。因此，本组病例均在术中放置IABP。尽管目前认为IABP治疗瓣膜病术后LCOS的作用有限，但本组结果显示应用IABP治疗重度AS术后LCOS的效果较为满意。AS常继发左室心肌肥厚，而肥厚的心肌对缺血缺氧的耐受性差，主动脉开放后，必然出现再灌注后损伤，如心肌缺血缺氧严重，会出现心脏泵功能衰竭，心肌收缩无力，引起LCOS的发生。IABP的工作原理是舒张期球囊充盈，使左室射出的部分血液反流，从而增加冠状动脉供血，改善心肌缺血缺氧。因此我们认为，IABP可有效治疗重度AS术后的LCOS，其原理可能与IABP用于冠心病的心脏辅助原理类似，也是通过舒张期反搏增加冠状动脉血供，有效改善肥厚心肌的缺血缺氧，从而达到治疗LCOS的目的。

由于AS使左心室排血受阻，逐渐加重可导致左心功能不全、衰竭。此时，左心房排血也受严重阻碍，收缩无力及心肌顺应性下降，进而引起左房扩大和左房内压力不断增加，最终可导致肺静脉高压和间质水肿而发生右心功能不全、衰竭。本研究也观察到，对AS合并右心衰的患者，MPAP较高，应用IABP后MPAP明显降低，LCOS明显改善。有文献[7]表明，对于心脏瓣膜病合并重度肺动脉高压、右心衰竭的患者，术后早期应用IABP可以改善右心功能，提高手术成功率。但其机制尚不清楚，我们推测可能原因是IABP通过直接辅助左心室，改善了左心负荷，减轻肺部渗出和肺水肿，间接减轻了右心室的前负荷，起到了间接辅助右心室的作用，进而改善右心功能。

表1 IABP辅助前后血流动力学指标、尿量及多巴胺用量的变化（±s）

表1 IABP辅助前后血流动力学指标、尿量及多巴胺用量的变化（±s）

注：与 IABP辅助前比较，aP＜0.05，bP＜0.01

多巴胺（μg·kg-1·min-1）IABP 辅助前 75.5±10.2 46.5±8.5 40±8 21.5±8.6 2.1±0.2 2100±76.25 20.2±3.6 22.8±2.5 15.2±3.2 IABP 辅助 4 h 102.6±5.8a 65.5±4.5a 25±4a 16.5±6.3a 2.5±0.1a 1800±56.68a 15.5±3.2a 65.6±2.2b 5.8±1.3b停用IABP后时间SBP（mm Hg）MAP（mm Hg）MPAP（mm Hg）PAWP（mm Hg）CI（L·min-1·m-2）SVRI（dyn·s-1·cm-5）CVP（cm H2O）尿量（ml/h）110.8±7.6b 67.3±5.8a 23±5a 15.5±5.5a 3.6±0.3b 1755±54.32b 10.8±2.8b 82.6±1.9b 3.0±0.5b

总之，重度主动脉瓣狭窄瓣膜置换术后出现LCOS，应尽早积极应用IABP，以改善预后，降低早期死亡率。当然，本研究病例数较少，尚需积累更大样本的病例观察IABP对重度AS患者的临床疗效，并对IABP的具体发生机制做更深入的应用基础研究。

［1］Lorusso R，Gelsomino S，Carella R，et al．Impact of prophylactic intra-aortic balloon counter-pulsation on postoperative outcome in high-risk cardiac surgery patients：a multicenter,propensityscore analysis．Eur J Cardiothorac Surg，2010，38：585-591．

［2］韩志伟，王亮，王晓明，等．主动脉内球囊反搏术在冠状动脉搭桥术后心脏泵衰竭中的应用体会．中国心血管病研究，2012，10：857-858．

［3］庾华东，陶凉，陈绪发．冠状动脉旁路移植同期行心脏瓣膜置换术的临床研究．中国心血管病研究，2009，7：561-563．

［4］赵铁夫，马涵英，孟旭，等．心脏手术围术期主动脉内球囊反搏的应用．中华胸心血管外科杂志，2006，22：225-227．

［5］Ferguson JJ，Cohen M，Freedman RJ，et al．The current practice of intra-aortic balloon counterpulsation：results from the Benchmark Registry．J Am Coll Cardiol，2001，38：1456-1462．

［6］Westaby S，Balacumaraswami L，Sayeed R．Maximizing survival potential in very high risk cardiac surgery．Heart Fail Clin，2007，3：159-180．

［7］Lango R，Kowalik MM，Klajbor K，et al．Circulatory support with right ventricular assist device and intra-aortic balloon counterpulsation in patientwith rightventricle failure after pulmonary embolectomy． Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7：643-645．

Treatment of IABP on the patients with low cardiac output syndrome after valve replacement in severe aortic stenosis

HAN Jin-song，YIN Zong-tao，WANG Hui-shan，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016，China

WANG Hui-shan，E-mail：huishanwang@hotmail.com

ObjectiveTo summarize the results of intra-aortic balloon pump（IABP）on the patients with low cardiac output syndrome（LCOS）after valve replacement in severe aortic stenosis（AS）．MethodsLCOS occurred in twenty patients with severe AS after aortic valve replacement and they were given IABP therapy from January 2007 to January 2013 in general hospita1 of Shenyang military command．The hemodynamics,urine volume and dosage of dopamine were compared before and after the support of IABP．ResultsNo early death occurred after operation and all were cured．After the support of IABP，hemodynamic index improved significantly（P＜0．05），urine volume increased greatly（P＜0．01），and the dopamine dosage decreased significantly（P＜0．01）．ConclusionIABP can be effective in improving the outcome of postoperative LCOS in patients with severe AS．

Intra-aortic balloon pump； Cardiac surgery； Low cardiac output syndrome； Aortic stenosis

110016 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院心血管外科

王辉山，E-mail：huishanwang＠hotmail．com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．014

R654.2

B

1672-5301(2014)01-0044－03

2013-11-13）