肥厚型梗阻性心肌病经皮室间隔消融后的左室逆重构

2014-09-15唐媛张彦高峰罗瑞英林施峰朱绍亨

中国心血管病研究 2014年1期

唐媛张彦高峰罗瑞英林施峰朱绍亨

唐媛张彦高峰罗瑞英林施峰朱绍亨

目的观察经皮室间隔心肌化学消融（PTSMA）治疗肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的术后即刻和动态随访左心室结构和功能的变化。方法应用心脏超声评估14例HOCM患者行PTSMA手术术前，术后即刻，术后 1个月、3个月、6个月、12个月左心室大小、各左室壁厚度和心脏功能。结果消融前患者室间隔厚度平均为（21.53±4.00）mm，左室后壁平均为（11.0±2.2）mm，左室流出道平均压力为（83.0±27.7）mm Hg。消融后即刻患者心室结构无明显变化，但流出道压力减至（28.2±24.7）mm Hg。1个月后复查心脏彩超，室间隔厚度减少至（14.3±3.7）mm，左室后壁平均为（11.6±6.3）mm，左心室舒张末期内径从术前的（42.1±4.9）mm增加至术后的（47.3±6.8）mm，左心室收缩末期内径从术前的（26.4±3.4）mm 增加至术后的（32.4±8.8）mm，后随访至1年无继续增大。左心室射血分数在随访3个月时较术前下降，但仍在正常心功能范围。结论PTSMA手术能有效降低HOCM患者左室流出道压力阶差，并能引起左心室发生良性逆重构。

肥厚梗阻型心肌病；化学消融；心脏超声；左心室；重构

【Key words】Cardiomyopathy hypertrophic； Chemical ablation； Echocardiography； Left ventricle；Remodeling

肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是以室间隔非对称性肥厚和左心室流出道梗阻为特征的疾病，常导致心绞痛、气急、昏厥和猝死。近年来，通过经皮室间隔化学消融术（PTSMA）治疗，可以迅速解除梗阻性HOCM患者的左室流出道梗阻，缓解症状。但继发于左室流出道压力改变后的远期预后，尤其是左心室结构的重塑，尚不完全清楚。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准 2008年1月至2012年11月在我院经心脏超声确诊为肥厚型梗阻性心肌病患者共18例拟行PTSMA。所有患者均参照《中华心血管病杂志编委会经皮经腔间隔心肌消融术治疗专题组的参考意见》[1]，具有手术适应证，且不符合排除条件。经PTSMA后，达到消融成功终点的入选研究：左室流出道压力阶差（LVOTG）下降≥50%或静息 LVOTG＜30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。消融未成功及术中、术后出现心衰、大面积心肌梗死、房室传导阻滞等严重并发症者未纳入本研究。排除HOCM合并高血压、冠心病、瓣膜疾病及房颤等其他器质性心脏病患者。

1.1.2 对象资料符合纳入标准的14例患者纳入本研究，年龄（47±11）岁，病程 3～84个月，平均心功能分级2.9±0.4，其中男性10例，女性4例。明确家族史2例，黑矇史1例，晕厥史1例，劳力性气短12例，心绞痛8例。所有患者在胸骨左缘3、4肋间可闻及Ⅱ/6级以上收缩期杂音。所有参加研究的对象均签署知情同意书。4例未纳入研究患者中1例出现大面积心肌梗死，1例出现完全性房室传导阻滞，1例消融后LVOTG下降仅20%，1例无适合消融靶血管。

1.2 方法患者常规进行选择性左、右冠状动脉造影检查。造影完毕保留右冠造影导管置于主动脉瓣水平上，同时送入6 F猪尾巴导管进入左心室，同步记录静息状态下左心室压力和主动脉压力。常规右前斜RAO 30°体位下行左室造影，以评估合并的二尖瓣反流和左室梗阻位置。术前常规在右心室放置临时起搏电极。

术中密切进行心电、血压、呼吸和氧饱合度监测。术中选择能恰当暴露靶间隔支的工作体位，尽量选择粗大并支配左室流出道的第1或第2间隔支动脉进行消融。沿指引导管送入0.014导丝至该间隔支远端，再将直径合适的over the wire球囊（1.5～2.5 mm）送入该间隔支内，充盈球囊，在证实无造影剂反流通道至前降支及无侧支循环后，撤出导丝，在球囊加压封堵的同时通过球囊中心腔缓慢匀速注入无水乙醇 1～4 ml，推注速度一般在0.5～1.0 ml/min，推注之前常规给予吗啡3～5 mg静脉注射。观察10～15 min后，球囊减压回撤至指引导管内，重行左冠状动脉造影，确定靶血管是否闭塞和前降支是否通畅。若消融靶间隔支后LVOTG下降不明显，可进一步消融另一间隔支血管。推注过程中如发现房室传导阻滞（AVB）则终止推注，患者胸痛不能耐受或血动力学不稳定则暂停推注。围术期送入监护病房，常规采用临时起搏保护，密切观察并给予对症支持治疗。

术前，术后即刻，术后1个月、6个月、1年行超声心动图检测。使用美国GE VIVIE9彩色超声诊断仪，记录各腔室大小和室壁厚度，重点测量室间隔厚度、左室后壁厚度、左室侧壁厚度、左室前壁厚度和左室流出道内径，于标准心尖五腔切面测量左室流出道流速和压差，使声束与血流之间的夹角尽量减小（＜10°）。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件。所有数据均采用±s表示，做t检验或方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

18例 HOCM患者中14例患者消融前降支第1间隔支，另4例患者因第一间隔支细小而选择第2间隔支进行消融。4例未纳入研究的患者中1例出现大面积心肌梗死；1例出现完全性房室传导阻滞；1例消融后LVOTG下降仅20%；1例患者共闭塞了2支间隔支，其余间隔支较小，球囊无法通过未予闭塞，故效果欠佳。

消融前患者室间隔厚度平均为（21.53±4.00）mm，左室后壁平均为（11.0±2.2）mm，左室流出道平均压力为（83.0±27.7）mm Hg，其中 3例有中到重度二尖瓣反流。消融成功即刻患者心室结构无明显变化，但流出道压力减至（28.2±24.7）mm Hg。1个月后复查心脏彩超，室间隔厚度减少至（14.3±3.7）mm，左室后壁平均为（11.6±6.3）mm。1年后随访，所有患者均可见室间隔节段运动减弱，但未观察到室壁瘤形成。左心室舒张末期内径从术前的（42.1±4.9）mm增加至术后（47.3±6.8）mm（P＜0.05），后随访至 1年无继续增大；左心室收缩末期内径从术前的（26.4±3.4）mm 增加至术后的（32.4±8.8）mm（P＜0.05），后随访至1年无继续增大。二尖瓣反流程度在随访中未观察到明显变化。左心室射血分数在随访3个月时较术前下降，但仍在正常心功能范围（术前（73.3±9.4）%，术后 3 个月（64.6±14.5）%，P＜0.05），术后1年复查为（66.4±11.5）%。见表1。

表1 患者术前，术后即刻，术后1个月、6个月、12个月超声指标（±s）

注：与术前基线水平相比，aP＜0.05

EF值（%）基线水平 42.1±4.9 26.4±3.4 83.0±27.7 21.5±4.0 11.0±2.2 10.5±1.3 12.3±1.7 11.5±2.5 73.5±9.4术后即刻 43.0±8.1 32.4±8.8a 28.2±24.7a 19.24±6.1 11.6±6.3 10.6±2.7 11.6±3.2 11.6±4.7 64.6±14.5a术后 1 个月 47.3±6.8a 29.5±4.7a 11.4±4.5a 14.3±3.7a 11.4±3.5 10.6±1.5 11.8±5.7 12.9±4.8 64.3±13.0a术后 6 个月 47.8±5.2a 31.2±6.7a 12.7±5.6a 13.5±4.7a 11.4±7.6 10.7±2.0 11.2±4.7 16.3±3.6a 63.5±11.0a术后 12 个月 48.7±6.3a 32.6±8.1a 10.4±5.2a 13.8±3.8a 11.8±5.3 10.3±2.4 11.5±4.9 17.5±4.8a 66.4±11.5a时间 LVEDD（mm）LVDSD（mm）LVOT压力（mm Hg）室间隔厚度（mm）左室后壁厚度（mm）左室侧壁厚度（mm）左室前壁厚度（mm）左室流出道内径（mm）

3 讨论

HOCM是肥厚性心肌病的一种特殊类型，临床症状主要为呼吸困难、心绞痛、晕厥等。其发病率约0.05%，年病死率可达2%～4%[2]。应用传统药物如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等疗效有限，双腔起搏器治疗仅对某些老年患者有效，外科手术解除流出道梗阻虽然是治疗该类患者的金标准，但创伤大，不易被患者接受。自Sigwart[3]于1995年率先报道PTSMA后，近年来国内外已逐步开展。

HOCM病理过程中的核心是LVOTG。长期压力超负荷可使心肌细胞、组织因子等发生一系列的变化；长期压力超负荷可导致心肌代谢发生“能量缺乏”，而心肌结构则逐渐出现“失调”，表现为心肌脂肪酸代谢水平和相关基因表达下调，出现心肌肥厚[4]。有研究证实，压力负荷增加使得血清和心肌游离脂肪酸增高，可能使心肌脂肪酸β氧化转变为以葡萄糖酵解为主的代谢模式，脂肪酸摄取减少，氧化能力减弱，导致脂肪酸蓄积，并产生自由基损伤线粒体、呼吸链和亚细胞器膜结构相关酶的功能，抑制线粒体、肌浆网和胞质酶体系中Ca2+-三磷酸腺苷（ATP）酶、Na+-K+-ATP 酶等的活性[5,6]，最终将抑制糖酵解模式的效率，导致心肌细胞和线粒体损伤逐渐加重，心肌能量进一步匮乏。另外，持续性压力超负荷引起心肌细胞肌小节并行性增加，导致心脏向心性肥厚。心肌在结构上对应的一个特征表现为心肌细胞和肌束之间出现明显的细胞外基质（主要为胶原纤维）蓄积[7]。其中进行性细胞外基质蓄积是压力超负荷导致患者心室重构和舒张功能不良的重要原因，是最终引发心力衰竭的一个重要的病理生理机制[8]。已证实大量的细胞因子在心室重构过程中的作用，持续压力负荷增加可以通过神经体液途径导致细胞因子增加，例如肿瘤坏死因子（TNF）和白介素-1（IL-1）等。TNF的信号级联是交织的，能够激活多种信号途径，活化丝裂原蛋白激酶（JNK和p38），形成 NF-KB和 AP-1家族转录复合物。所以，TNF可以调节MMPs转录及心肌MMPs水平。对过度表达心脏特异TNF的转基因大鼠可引起进行性的心室重构。

本研究中14例患者进行PTSMA，术后均有效减少或解除了LVOTG，与类似研究的结论基本一致[9,10]。本研究通过心脏超声对PTSMA术后即刻及术后1个月、3个月、6个月、12个月患者心腔结构、功能变化进行了评估，结果表明术后缓解LVOTG作用是持久有效的，并且在术后1个月开始心腔结构发生良性重构，随访至1年心腔结构维持在较稳定水平。说明在压力负荷解除后，LVOTG引起的上述心室重构可能发生了逆转，从而引起心腔结构的变化。但这仅是对通过超声观察到的现象进行推测，是否如此还有待进一步研究证实。

［1］李占全，高润林，赵林阳，等.中华心血管病杂志编委会经皮经腔间隔心肌消融术治疗专题组．经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见．中华心血管病杂志，2001，29：434-435．

［2］Mekenna WJ，Carom AJ.Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy：assessment of patients at high risk.Cirulation，1989，80：1489-1492．

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［8］Michael RZ，Catalin FB，William HG．Diastolic heart failure-abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle.N Engl J Med，2004，350：1953-1959．

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［10］刘红明，陈丽星，王钰，等.肥厚型梗阻性心肌病化学消融术后疗效观察.中国心血管病研究，2013，11：199-202.

Reverse remodeling of left ventricular after percutaneous transluminal septal myocardial ablation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy

TANG Yuan，ZHANG Yan，GAO Feng，et al.Department of Cardiology，Ningde Hospital Affiliated Fujian Medical University，Ningde 352100，China

ZHANG Yan，E-mail：zangtoto@163.com

ObjectiveThe aim of this study was to evaluate the dynamic change of left ventricular structure and function of percutaneous transluminal septal myocardial ablation（PTSMA）in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy．MethodsA total of 14 consecutive symptomatic patient underwent PTSMA.All patients with HOCM underwent cardiac ultrasound，PTSMA surgical，preoperative and postoperative 1 month，3 months，6 months，12 months after operation，and the left ventricular size，the left ventricular wall thickness and heart function were evaluated.ResultsBefore ablation ventricular septal thickness with an average of （21.5±4.0）mm，left ventricular posterior wall with an average of（11.0±2.2）mm.Left ventricular outflow tract average pressure of （83.0±27.7）mm Hg.After ablation ventricular structure has no obvious change，but outflow pressure decreased to （28.2±24.7）mm Hg.After 1 month，echocardiogram showed ventricular septal thickness reduce to （14.3±3.7）mm，left ventricular posterior wall was （11.6±6.3）mm.Left ventricular end-diastolic diameter increased from（42.1±4.9）mm in postoperative preoperatively to （47.3±6.8）mm，left ventricular end systolic diameter increased from （26.4±3.4）mm in postoperative preoperatively to （32.4±8.8）mm，after 1 year follow-up the diameters have no continue increase.Left ventricular ejection fraction during follow-up of 3 months was down，but was still in the scope of normal cardiac function.ConclusionPTSMA operation can effectively reduce the left ventricular outflow tract in patients with HOCM pressure difference，and can cause benign reverse left ventricular reconstruction.

福建省宁德市科技局科技计划项目资助（项目编号：20120098）

352100 福建省宁德市，福建医科大学附属宁德市医院心内科

张彦，E-mail：zangtoto@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．005

R542.2

1672-5301(2014)01-0014－04

2013-09-17）

ey">Corresponding author：ZHANG Yan，E-mail：zangtoto@163.com

福建省宁德市科技局科技计划项目资助（项目编号：20120098）

352100 福建省宁德市，福建医科大学附属宁德市医院心内科

张彦，E-mail：zangtoto@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．005