陈春燕 陆学胜 孙晓江

(上海交通大学医学院附属第六人民医院神经内科，上海 200233)

FDA批准的唯一使用于溶栓的药物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)的出现极大提高了治疗效果，然而受溶栓时间窗的限制和溶栓后出血风险的存在，接受溶栓治疗的患者仅占3%～5%，很大程度上阻碍了溶栓治疗的开展。本文分析溶栓治疗的有效性、安全性及影响其治疗无效的相关因素。

1 资料和方法

1.1研究对象 连续收集2009年1月至2013年12月在上海交通大学附属同仁医院神经内科发病时间<4.5 h急性脑梗死且具备溶栓条件患者177例，其中87例为试验组予rt-PA静脉溶栓治疗+常规治疗，另 90例设为对照组给予常规治疗(符合溶栓条件，因经济原因或家属不愿承担风险等原因未溶栓)。试验组87例，年龄60(55，70)岁(男59例，女28例，吸烟43例，饮酒37例);对照组90例，年龄63(56，73)岁(男63例，女27例，吸烟39例，饮酒41例)，两组年龄、性别、抽烟饮酒等一般生活习惯无明显差异。

溶栓入选条件：①年龄18～80岁；②发病时间4.5 h内；③脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重，排除短暂性脑缺血发作(TIA)；④脑CT排除出血，无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤患者或家属签署知情同意书。溶栓排除条件：①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3 w内有胃肠或泌尿系出血；近2 w进行过大的外科手术；近1 w内在有不易压迫止血部位的动脉穿刺；②严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者；③已口服抗凝药，且国际标准化比值(INR)>1.5 h或48 h内接受肝素治疗(APTT超过正常范围)；④近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史，不包括陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征；⑤体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据；⑥血压>180/100 mmHg；⑦血小板计数<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；⑧妊娠；⑨不配合。溶栓药物：白色、冻干粉状的rt-PA(德国勃林格殷格翰公司生产)和溶剂(无菌注射用水)。溶栓前所有患者完善血常规、心肝肾电功能、凝血功能、心电图、头颅CT检查，有条件者完善头颅MR检查或多模式CT。

溶栓药物使用方法：rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h结束，用药期间及24 h内严密监护患者，观察患者神志、呼吸、心率、血压、皮肤黏膜牙龈等出血情况，24 h内不予加用任何抗凝及抗血小板药聚集等药物，24 h复查头颅CT，若无出血，予加用阿司匹林。