胡 蕊 王志峰 王 冉 庞建民 秦振洲

(河北医科大学第一医院精神卫生科，河北 石家庄 050031)

抑郁症在人群中很常见，西方国家抑郁症发病率可达9%～18%，我国抑郁症发病率可达3.5%〔1〕。抑郁症是一种慢性反复发作的精神障碍性疾病，常见于老年人，老年抑郁症患者常合并有心脑血管疾病，给临床治疗带来了很大的困难。重复经颅磁刺激(rTMS)技术是一种新型神经电生理技术，具有无痛、无创及安全可靠等优点，被临床应用于治疗抑郁症〔2〕。然而，rTMS治疗老年抑郁症的疗效及安全性还需要进一步评估。本研究旨在探讨rTMS联合氟西汀治疗老年抑郁症患者的临床疗效和安全性评估。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择我院精神科2012年1月至2013年12月收治的老年抑郁症患者110例，所有入选患者均符合《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)中抑郁症的诊断标准〔3〕：①年龄≥60岁；②具有典型的抑郁临床表现，对110例患者采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行评分测定，HAMD评分≥18分；③3个月内未服用相关抗抑郁药物治疗；④排除合并有严重的躯体疾病或其他精神类疾病患者，排除有自杀倾向患者；⑤所有患者均签署患者知情同意书。将入选的110例患者随机分为两组，对照组男34例，女21例，年龄61～83岁〔平均(70.4±8.7)〕岁，病程4～9年。研究组男32例，女23例，年龄62～81〔平均(71.2±9.1)〕岁，病程5～11年。两组患者年龄、性别组成、病程和HAMD评分等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组患者给予常规心理支持治疗的基础上口服氟西汀(国药准字J20050122，礼来苏州制药有限公司生产)治疗，20 mg/次，1次/d。研究组患者在此基础上另行rTMS治疗，采用MagPro-100型磁刺激器，刺激频率为5 Hz，刺激区域为患者左前额叶背外侧区，110%静息阈值的磁场强度，每天测试80个序列，每个序列包括20次脉冲，序列间隔时间为10 s，每周测试2次。两组患者疗程均为6 w，治疗期间嘱患者严格遵循医嘱，不得改为其他抗抑郁治疗，戒烟戒酒。

1.3观察指标 由专门负责人员对患者治疗前和治疗阶段(第2、4、6周末)进行HAMD评分，并观察两组患者治疗前和治疗6 w后血生化指标变化，包括血清总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HCL-C)和低密度脂蛋白(LCL-C)。

1.4P300检测 采用肌电诱发电位仪(丹迪Keypoint型)在安静状态下对两组患者治疗前和治疗6 w后进行检测，依据国际10/20系统进行电极放置，将记录电极分别放置在Fz、Gz和Pz点，规定两耳A1和A2为参考电极，将FPz接地，电极和皮肤之间的阻抗<5 000 Ω。患者两耳听觉刺激频率为0.7 Hz，设置分析时间为1 s，分别记录P300潜伏期(PL)和波幅(Amp)。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后HAMD评分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后HAMD评分明显降低(P<0.05)，且研究组降低更明显(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者治疗前后P300比较 与治疗前比较，两组患者治疗后PL降低，Amp升高(P<0.05)。与对照组治疗6 w后比较，研究组患者治疗6 w后PL降低，Amp升高(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者治疗前后血液生化治疗变化 与治疗前比较，两组患者治疗6 w后TCH、TG、HCL-C和LCL-C没有明显变化(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者治疗前后HAMD评分比较±s,n=55)

表2 两组患者治疗前后P300比较±s,n=10)

表3 两组患者治疗前后血液生化指标变化±s，mmol/L,n=55)

2.4治疗安全性评估 两组患者治疗过程中均未发现严重的不良事件，研究组患者治疗过程中出现2例刺激部位疼痛，3例有疲乏感觉、2例对声音刺激敏感，但症状自行消失，能积极坚持治疗。

3 讨 论

近年来，老年抑郁症被视为一种重要的社会问题，抑郁症患者有潜在自杀倾向，约50%患者企图自杀，高达15%的抑郁症患者最终死于自杀〔4〕。此外，抑郁症被认为是肥胖症和和心血管疾病的危险因素，这将严重影响老年抑郁症患者的身心健康，也带来了严重的社会负担〔5〕。氟西汀是临床常用的抗抑郁药物，它是一种新型的5-羟色胺重摄取抑制剂，其副作用较少，对心血管影响小，对老年抑郁症患者具有一定的治疗作用，但其单独使用临床疗效比较局限〔6〕。

rTMS通过刺激大脑皮层运动区域应用于临床治疗抑郁症，rTMS通过兴奋水平走向的联接神经元，产生兴奋性的突触电位，对大脑皮层起到兴奋性作用〔7〕。rTMS可影响脑内血流灌注状态，刺激可引起同侧脑血流量明显减少，增加对侧脑血流量，这种刺激区域脑血流减少可能与脑代谢功能降低有关〔8〕。许多研究表明，抑郁症的发病与左前额叶皮质功能活动障碍密切相关，功能影像学检查发现抑郁症患者左前额叶皮层功能活动性明显降低，并且与病变的严重程度相关〔9〕。也有研究发现，抑郁症患者左侧额叶区域脑血流灌注(rCBF)明显减少，rCBF值与抑郁症的严重程度呈负相关〔10〕。对抑郁症患者左前额叶给予10 Hz的rTMS治疗，汉密尔顿抑郁量表评分结果明显下降，并且有助于缓解左前额叶rCBF低灌注〔11〕。rTMS可引起脑内多种神经递质改变，如去甲肾上腺素、血清素、多巴胺等神经递质，这些神经递质的减少参与抑郁症的发病过程，rTMS治疗可有效增加这些神经递质的释放，这可能是rTMS治疗抑郁症的有效原因，rTMS也可促进兴奋性神经元的基因表达〔12〕。本研究中，rTMS联合氟西汀治疗老年抑郁症疗效明显优于单独使用氟西汀治疗，这与以往的研究结果相一致。高频rTMS治疗抑郁症过程中，部分患者可出现轻微的头痛、刺激区域头皮灼伤及对噪音反应敏感等反应，这可能与刺激的参数设置有关，通过进一步改进操作技术和调整参数可减少rTMS治疗副作用的发生〔13〕。

临床抗抑郁药物在服用几周后才产生一定的治疗作用，而且每种药物仅在少数患者中起作用，疗效比较局限。因此，rTMS联合氟西汀治疗老年抑郁症患者具有潜在临床应用价值，值得推广应用。

4 参考文献

1Guo WJ, Tsang A, Li T,etal.Psychiatric epidemiological surveys in China 1960-2010: how real is the increase of mental disorders〔J〕?Curr Opin Psychiatry, 2011;24(4):324-30.

2廖力维, 王继军.重复经颅磁刺激治疗精神障碍作用机制〔J〕.中国神经精神疾病杂志, 2013;39(9):573-7.

3刘 宇, 李贵才, 李 艳.老年冠心病患者抑郁情绪及抑郁自评量表的诊断价值〔J〕.实用心脑肺血管病杂志, 2010;18(8):1028-30.

4胡美玉, 徐秋萍, 王卫平, 等.抑郁症患者自杀意念与生活事件、抑郁水平、自杀态度的相关性〔J〕.中国医师杂志, 2012;14(12):1627-9.

5高锦凤, 刘玉兰, 程冬玲, 等.老年抑郁精神障碍的临床研究〔J〕.临床合理用药杂志, 2010;3(16):21-3.

6梁胜林, 曹世林, 谢渭根.氟伏沙明和氟西汀治疗老年期抑郁症的对照研究〔J〕.实用医学杂志, 2010;26(9):1620-2.

7于苏文，郑秀琴, 陈红霞, 等.高频重复经颅磁刺激治疗帕金森病临床疗效观察〔J〕.东南国防医药, 2010;12(2):109-11.

8庞继松.度洛西汀合并重复经颅磁刺激治疗老年抑郁症的对照研究〔J〕.四川精神卫生, 2013;26(2):118-9.

9陈升东, 于苏文, 赵建法, 等.重复经颅磁刺激治疗帕金森病伴抑郁的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(18):3482-4.

10高德九, 金玉新.抑郁症患者局部脑血流灌注SPECT显像的研究〔J〕.陕西医学杂志, 2013；42(8):999-1000.

11张朝辉, 穆俊林, 耿彩虹, 等.重复经颅磁刺激对脑卒中后抑郁患者抑郁情绪及认知功能的影响〔J〕.中华物理医学与康复杂志, 2013;35(3):197-200.

12陈 进, 倪朝民.重复经颅磁刺激及其在抑郁症康复中的应用进展〔J〕.安徽医学, 2010;31(2):173-7.

13郑秀琴, 于苏文.高频重复经颅磁刺激对帕金森病合并抑郁患者认知功能的影响〔J〕.中国老年学杂志, 2011;31(9):1526-8.