陈俞铭 任仕强

（绵竹市精神病医院 四川 德阳 618200）

1.病例

患者，男，43 岁，因“饮酒20+年，言行异常1+年，情绪低落1 月”入院，诊断为“①使用酒精引起的精神和行为障碍；②抑郁状态”。入院后予以劳拉西泮预防戒断反应、补充B 族维生素、氟西汀20mg/日（盐酸氟西汀胶囊，苏州中化药品工业有限公司，20mg/粒）改善抑郁情绪。

使用氟西汀的第4 天，患者情绪抑郁情绪有所改善，无手抖、出汗等酒精戒断反应，但查体发现患者右侧眼球震颤并右侧瞳孔扩大（约5mm），无其他躯体不适症状，神经系统检查未见明显异常。完善头颅CT 未见异常。

使用氟西汀的第5天，患者右侧眼球震颤并右侧瞳孔扩大（约5mm）无改善，仍无意识障碍及躯体不适症状，请神经内科完善会诊后不考虑神经系统疾病。考虑为氟西汀所致药物副反应，故停用氟西汀胶囊。

停用氟西汀第1 天，患者右侧眼球震颤并右侧瞳孔扩大（约5mm）无缓解。停用氟西汀第2 天，患者右侧眼球震颤明显改善，右侧瞳孔较前缩小（约4mm）。停用氟西汀第4 天，患者右侧眼球震颤消失，瞳孔大小恢复（约3mm），对光反射灵敏。

2.讨论

对于抑郁、焦虑明显，持续时间较长，影响社会功能的酒精使用障碍患者，可以合用抗抑郁药物[1]。盐酸氟西汀胶囊（商品名：聚立能）是一种高选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），适用于各型抑郁症，尤宜用于老年抑郁症，可用于强迫症、恐惧症、惊恐发作、神经性贪食症[2]。

作为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，自1987 年12 月被获批进入美国市场应用以来，其抗抑郁疗效得到了普遍认可，因其不良反应发生率较少，所以称为临床应用于治疗抑郁症的首选药物，该药物不仅具有免疫调节作用，而且还具有髓鞘保护作用。对其作用机制进行分析：氟西汀可以选择性的抑制中枢神经系统突触前膜释放的5-羟色胺再摄取，加大突出间隙里5-羟色胺的浓度水平，5-羟色胺是一种免疫调节因子，当遭受抗原刺激之后，5-羟色胺会参与到对机体固有免疫、适应性免疫的调节当中，实现对T 细胞、NK 细胞、巨噬细胞等细胞活性的激活或是抑制，因此，氟西汀可能间接性的起到机体免疫调节功能。所以认为，氟西汀一方面可以作用于对患者情绪的改善，另一方面也有效参与到神经髓鞘的保护机制当中。

氟西汀不仅对各种类型的抑郁障碍病例有明确的抗抑郁、抗焦虑作用，同时临床也将其应用于偏头痛、进食障碍、惊恐障碍、早泄、肥胖等疾病的治疗当中；除此之外，氟西汀也能经中枢神经作用，帮助功能性消化不良病例调节其精神状态、心理情绪，进一步减轻自主症状，有积极的胃排空作用。

但伴随临床上对氟西汀药物的普遍推广应用，氟西汀用药所致不良反应被越来越多的发现。

本例患者，在使用氟西汀4 天后开始出现右侧眼球震颤及瞳孔扩大，无明显躯体不适症状、神经系统体格检查无异常、头颅CT 无异常，且经神经内科会诊排除神经系统疾病，停用氟西汀后2 天症状改善、4 天症状消失，可以确定患者的右侧眼球震颤及瞳孔扩大与使用氟西汀有相关性。

解来青[3]等报道“氟西汀口服配合非弱视眼遮盖治疗可成为成年大鼠弱视的治疗手段”表明氟西汀可以通过一定的作用机制，调节眼部的活动。但具体作用机制目前尚不明确。。眼球震颤属于是一种椎体外系反应，对氟西汀引发椎体外系不良反应的原因进行分析：氟西汀通过对多巴胺能神经元的抑制，降低多巴胺兴奋程度，从而诱发椎体外系反应，无论是氟西汀药物的单用还是联合其它抗抑郁药物使用，都有可能会诱发椎体外系反应，例如联合抑郁剂麦普替林的使用，因氟西汀是5-羟色胺再摄取抑制剂类药物，有独特的5-羟色胺再摄取一致性作用，可提高脑中神经突触间隙中5-羟色胺的浓度水平，相应的并无对胆碱能受体、组胺的亲和力；麦普替林则主要起到抑制去甲肾上腺素于突触前神经元再吸收的作用，并对一部分5-羟色胺的再吸收加以抑制，同时还存在抗组胺、抗胆碱效能，因此在联合用药时，便会进一步加强多巴胺能神经的阻断效用，加大椎体外系症状的诱发风险，造成静坐不能等不良反应。所以也应注意氟西汀与其它药物联合使用时可能会诱发的椎体外系反应。

作为新一代、极具特色的抗抑郁药物，氟西汀与组胺能、α1 肾上腺素能受体结合率比较小，因此在抗胆碱能、镇静与心血管方面的不良反应发生率要明显比三环类抗抑郁药物低。主要、多见的不良反应是胃肠道反应、睡眠障碍与过敏反应等，而且这些不良反应的发生皆可以伴随时间推移而越来越得到有效缓解。随着近年来临床应用氟西汀的频率越来越高，越来越多之前并未发现的不良反应受到大众关注，这些不良反应中不乏有一些比较严重，如不及时、有效处理甚至会威胁到患者的生命安全。所以，当患者出现药物副反应时，恰当的体格检查、辅助检查、相应专科会诊是必要的，相应药物治疗方案的调整应及时进行。精神科诊疗的局限性，要求我们不断提高对于药物副反应的识别。通过警惕氟西汀临床应用的不良反应，保证用药安全。