易 峰 张洋洋 毛静宇 苏旭江 梅 佳

(南京医科大学附属无锡精神卫生中心普通精神科，江苏 无锡 214151)

研究表明，2000～2010年我国老年人中抑郁症状的合并患病率为22.6%〔1〕。治疗老年抑郁症目前仍以药物治疗为主，艾司西酞普兰与氟西汀是近来临床上治疗与抑郁相关疾病较多的新型抗抑郁药物〔2，3〕，但目前对两种药物用于治疗老年抑郁症疗效的对照研究结果不一。本研究对艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症随机对照研究(RCT)进行系统评价。

1 资料与方法

1.1研究类型 纳入标准：RCT，如果RCT缺乏或太少，则纳入半随机对照试验和前瞻性对照试验；有无随访是否采用盲法不限；语言限于中文发表的文献。排除标准：①回顾性分析文献；②文献不能提供有效数据用于综合分析；③研究对象为已用药物或其他治疗手段无效的老年抑郁症患者。

1.2观察对象 纳入标准：①诊断符合1995年《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)中抑郁症的诊断标准；②以汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项评分≥18分；③年龄≥60岁。排除标准：①排除抑郁症起源于其他躯体或中枢神经系统疾病，即使症状学符合通用诊断标准的患者；②有严重躯体疾病、药物过敏史的患者；③有严重自杀意念和行为的患者；④已知的酗酒和药物依赖者；⑤哺乳期妇女。

1.3干预措施 研究组为艾司西酞普兰，对照组为氟西汀，疗程为6 w以上；两组治疗期间均不可联用其他抗抑郁剂及抗精神病药物；不可联用电休克治疗。

1.4结局指标 以有效率、治愈率和HAMD量表作为判断疗效的评价指标，其中治愈的判定标准为HAMD量表评分<7分或HAMD量表评分治疗前后的减分率≥75%，减分率>50%为有效，减分率<50%为无效。减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

1.5文献检索和数据提取及评价 计算机检索万方数据库(WanFang Data)、中国知网全文数据库(CNKI)、维普中文期刊数据库(VIP)以及中国学位论文全文数据库等。检索年限为1998～2012年。关键词：艾司西酞普兰、来士普、氟西汀、百忧解、老年抑郁症、抑郁、抑郁治疗、抑郁发作、抗抑郁等。手工检索部分杂志，并在参考资料中追踪查阅相关文献。文献的筛检和资料、数据提取由两名评价员独立地完成，完成后进行交叉核对，如有分歧，通过双方讨论或请第3位研究者协助解决，根据提取的资料，总结每个纳入研究的特征。

1.6质量评价 按照Cochrane系统评价员手册，由两名研究者按照Cochrane Reviewer Hand book 5.1系统评价员手册〔4〕推荐的质量评价标准纳入研究质量：①随机方法是否正确和充分：据入院或就诊的先后次序编码，采用随机数字表或计算机统计软件如SAS等产生随机序列分组；不充分：以入院顺序、住院号、出生日期、星期几等交替分组；不清楚：未描述随机方法又无法通过原作者核实的文献。②隐蔽分组是否正确和充分：产生分配序列者不参与纳入病例且采用不透光信封密封随机数字表或由计算机或专人产生并保密随机序列；不充分：未按上述方法隐藏随机序列；不清楚：未提及分配隐藏；未使用：未隐藏随机序列。③是否采用盲法；盲法为单盲、双盲、三盲；④失访及其处理：是否全程随访，是否报告失访人数，失访人数是否在10%以内，是否采用了意向治疗分析。同时对纳入研究的质量采用Jadad质量记分法进行评分。

1.7统计分析 采用Revman 5.1软件对艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症疗程分别为1、2、4、6 w的临床研究文献进行Meta分析。计数资料用相对危险度(RR)表示，计量资料用加权均差(WMD)表示，两者均用95%的可信区间(CI)表达。采用χ2检验分析各研究间的异质性，当各研究间有统计学同质性时(P>0.10,I2<50%)，采用固定效应模型(FEM)作Meta分析；当各研究间存在统计学异质性时(P<0.05,I2>75%)，采用随机效应模型(REM)作分析。

2 结 果

2.1基本特征 在查阅的文献中初检出93篇文献，其中CNKI18篇、VIP28篇、万方数据库47篇，通过阅读摘要和全文排除86篇，最终纳入7篇〔5～11〕艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症的RCT文献，纳入率7.5%，共包括了623名实验对象，进行Meta分析时按不同的疗程研究计算HAMD评分及疗程结束时的有效率、痊愈率。纳入研究的7篇艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症文献的基本特征。见表1。

2.2质量评价 纳入文献有1篇〔8〕描述了具体随机方法，所有文献未采用盲法，5篇〔7～11〕未报道脱落情况，所有文献未交代分配隐藏情况，Jadad质量评分普遍不高。见表1。

表1 7篇艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症文献信息

CGI：临床总体印象量表；HAMA：汉密尔顿焦虑量表；TESS：副反应量表

2.3HAMD评分与有效率、治愈率的Meta分析

2.3.1HAMD评分 Meta分析总结表明：艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症疗程为1、2 w的HAMD抑郁量表评分的异质性检验表明，各研究间异质性有统计学意义(Q=65.94、74.42,均P<0.05,I2>75%)，因此采用REM作Meta分析。而艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症疗程为4、6 w的HAMD抑郁量表评分的异质性检验表明，各研究间异质性无统计学意义(Q=2.38、5.31,均P>0.10,I2<25%)，因此采用FEM作Meta分析。Meta分析结果表明，疗程为1、2、4 w时，艾司西酞普兰治疗组的HAMD评分与氟西汀治疗组差异无统计学意义(P=0.48、0.83、0.20)，此时艾司西酞普兰与氟西汀疗效相当；疗程为6 w时，森林图中菱形图案位于垂直线左侧且不与垂直线相交，WMD值为负数，说明艾司西酞普兰治疗组的HAMD评分与氟西汀治疗组差异有统计学意义(P=0.03)，疗程为6 w时艾司西酞普兰疗效优于氟西汀。见表2。

2.3.2有效率 艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症在6 w末有效率的异质性检验表明，各研究间异质性无统计学意义(Q=3.62,P>0.10,Ⅰ2<25%)，因此采用FEM作Meta分析。Meta分析结果表明，森林图中菱形图案与垂直线相交,其中OR值为1.51(95%CI:0.93～2.45)，说明两组之间差异无统计学意义(Z=1.65,P=0.10)，在6 w末艾司西酞普兰治疗组与氟西汀治疗组两组之间有效率相当。见图1。

2.3.3痊愈率 艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症在6 w末痊愈率的异质性检验表明，各研究间异质性无统计学意义(Q=2.62,P>0.10,I2<25%)，因此采FEM作Meta分析。Meta分析结果表明，森林图中菱形图案与垂直线相交,其中OR值为1.17(95%CI:0.84～1.63)，说明两组之间差异无统计学意义(Z=0.93,P=0.35)，在6 w末艾司西酞普兰治疗组与氟西汀治疗组两组之间痊愈率相当。见图2。

表2 艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症不同疗程HAMD抑郁量表Meta分析结果

图1 艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症最终有效率Meta分析森林图

图2 艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症最终治愈率Meta分析森林图

2.4不良反应 纳入文献中，有4篇〔6～9〕研究提供了有效数据，对艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症在6 w末不良反应的异质性检验表明，各研究间异质性无统计学意义(Q=1.58,P>0.10,I2<25%)，因此采用FEM作Meta分析。Meta分析结果表明，森林图中菱形图案与垂直线相交,其中OR值为0.86(95%CI:0.53～1.39)，在6 w治疗后不良反应比较，艾司西酞普兰治疗组与氟西汀治疗组之间差异无统计学意义(Z=0.61,P=0.54)，说明在疗程6 w末两组之间出现的不良反应无差异。见图3。

图3 艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症的不良反应Meta分析森林图

3 讨 论

艾司西酞普兰治疗老年期抑郁症的疗效已有报道，但其临床应用价值的结论缺乏一致性〔12，13〕。艾司西酞普兰于1991年在荷兰和加拿大上市，主要通过阻断5-羟色胺(HT)和去甲肾上腺素(NE)的再摄取而发挥抗抑郁作用，但对5-HT再摄取的抑制作用弱于其他选择性5-HT再摄取抑制剂，对NE再摄取抑制作用也弱于一些三环类或选择性NE再摄取抑制剂〔14〕。氟西汀主要是通过选择性抑制中枢神经突触前膜对5-HT的再摄取，增加突触间隙5-HT浓度，达到抗抑郁目的。

美国国家医学图书馆则将Meta分析定义为:“一种整合独立研究(一般通过筛选已出版文献获得)的结果，或者合并摘要、结论的定量方法，这些被合并的研究，摘要或者结论主要是用作评价疗效或者用于计划新的研究”。Meta分析是对具有相同研究目的的单个独立研究文献进行Cochrane系统评价，有助于对干预的全局性效果提供较为精确的估计，单个独立研究的研究发现不尽相同甚至相互矛盾，很难直接得出某种干预效果的总体性结论，Meta分析则提供了回答总体性结论的方法，从而克服了单个独立研究必然存在的偏倚〔15〕。近年来，在医疗领域中已广泛的采用Meta分析手段对RCT文献进行系统评价研究〔16，17〕。

对艾司西酞普兰治疗组与氟西汀治疗组HAMD量表评分的Meta分析，结果显示经过6 w治疗后艾司西酞普兰与氟西汀之间效率、痊愈率虽然表现无差异，但无论是在HAMD量表评分减分率>50%的治疗“有效”患者、≥75%的治疗“痊愈”患者，还是在HAMD量表评分减分率<50%的治疗“无效”患者当中，其HAMD量表评分经Meta分析显示同样经过6 w治疗后艾司西酞普兰较氟西汀能够更好地改善老年抑郁症抑郁症状，疗效略优于氟西汀。

此次系统评价纳入7个研究文献均为已发表的期刊文献，纳入中文文献质量不高，且样本量较小，缺乏未发表的资料、研究报告和其他非传统文献来源的证据，可能会漏掉结论为负效应结果的研究而产生发表偏倚；多数研究存在随机方法和分配隐藏不清楚的问题，均未采用双盲法，因此可能产生选择、实施和结果测量偏倚，从而影响结果及其论证强度。所以，艾司西酞普兰与氟西汀治疗老年抑郁症的疗效及安全性需有严格设计的、大样本、随机双盲对照试验以及在此基础上的高质量文献的系统评价来进一步证实。本研究结果显示老年抑郁症的疗效差异与疗程有关，下一步研究将进一步考虑长期用药的有效性及不良反应，以及不同剂量药物、药物联合应用对老年抑郁症患者的疗效和不良反应影响的系统评价，从而为临床合理用药提供依据。

4 参考文献

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