郭骅++++++柳隆华++++++方旭生++++++张培峰

[摘要] 目的 评价控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的临床疗效。 方法 选取2010年3月~2013年6月本院收治的老年重型颅脑损伤患者80例，随机分为两组，其中观察组41例，选用控制性减压术治疗，对照组39例，选用标准大骨瓣减压术治疗，观察并比较两组患者的手术效果、脑梗死发生率、6个月后的恢复情况以及格拉斯哥预后评分（GOS评分）。 结果 观察组的手术效果与脑梗死情况明显优于对照组（P<0.05）；观察组6个月后的GOS评分明显高于对照组（P<0.05）。 结论 控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的手术效果好，能有效降低脑梗死发生率，术后恢复较好，值得临床推广。

[关键词] 控制性减压术；重型颅脑损伤；脑梗死

[中图分类号] R651.1+5[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（c）-0047-03

Application effect analysis of controlling decompression in prevention and treatment of elderly severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction

GUO Hua LIU Long-hua FANG Xu-sheng ZHANG Pei-feng

Department of the Fourth Surgery,Shantou Central Hospital of Guangdong Province,Shantou 515041,China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of controlling decompression in prevention and treatment of elderly severe craniocerebral injury complicating with cerebral infarction. Methods 80 elderly patients with severe craniocerebral injury admitted into our hospital from March 2010 to June 2013 were randomly divided into two groups.In the observation group (n=41),patients were treated by controlling decompression,while in control group (n=39),standard large trauma craniotomy was adopted.The surgical effect,incidence rate of cerebral infarction,recovery after 6 months,and glasgow outcome scale (GOS) score in both groups were observed and compared. Results The surgical effect and occurrence of cerebral infarction in the observation group were obviously superior to those in the control group (P<0.05).The score of GOS after 6 months surgery in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion Controlling decompression in prevention and treatment of elderly severe craniocerebral injury complicating with cerebral infarction can obtain a satisfactory surgical effect, effectively reduce incidence rate of cerebral infarction,and achieve a good postsurgical recovery,and it is worthy of clinical expansion.

[Key words] Controlling decompression;Severe craniocerebral injury;Cerebral infarction

重型颅脑损伤多由车祸、高空坠物砸伤等巨大暴力造成，伤后常伴有顽固性的颅内高压，特别对于老年患者（身体储备能力差）。紧急手术去除骨瓣减压能有效改善预后情况，已列入重型颅脑损伤救治指南[1]，但常规大骨瓣减压术常发生术中急性脑膨出或术后脑梗死等并发症[2]。近年来，本院通过对收治的患者进行分组研究，评价控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月~2013年6月本院收治的老年重型颅脑损伤患者80例，随机分为两组，其中观察组41例，男性19例，女性22例，年龄（62.3±3.9）岁，车祸伤17例，重物坠落伤14例，暴力打击伤10例，格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）3~5分为24例，6~8分为17例，受伤时间为（2.5±0.7）h前，CT检查硬膜下血肿11例，单纯脑肿胀3例，颅内血肿6例，广泛脑挫裂伤21例；对照组39例，其中男性21例，女性18例，年龄（63.1±4.2）岁，车祸伤15例，重物坠落伤11例，暴力打击伤13例，GCS评分3~5分为23例，6~8分为16例，受伤时间为（2.1±0.9）h前，CT检查硬膜下血肿10例，单纯脑肿胀4例，颅内血肿5例，广泛脑挫裂伤20例。两组患者均无严重复合伤，能够耐受手术。所用患者均知情同意，本研究通过本院伦理委员会批准，两组患者的年龄、性别、致伤原因、病情等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组患者于颞部开颅，颅骨钻孔后行硬脑膜穿刺，将颅内压监测探头置入，骨瓣开颅，观察患者的脑搏动情况，若情况未见好转可继续扩大骨瓣，咬除蝶骨嵴，依照术前CT检查在血肿较多的部位切开硬脑膜，使用吸引器缓慢吸出血肿或损伤坏死组织，检查患者情况，若无脑膨出或脑疝，可进一步切开硬脑膜，彻底清除血肿与坏死组织，若颅内压较高，可静脉滴注甘露醇，如发生严重脑膨出，可行紧急脑非功能区组织切除手术，操作完成后缝合硬脑膜，留置颅内压监测探头。对照组于患者颞部切开头部皮肤，颅骨钻孔后行硬脑膜穿刺，将颅内压监测探头置入，骨瓣开颅，骨瓣大小为12 cm×11 cm，在颞部切开硬脑膜，以蝶骨嵴为中心，剪开硬脑膜，至颞底骨窗缘，再向四周呈放射状切开，彻底清除血肿与坏死组织，清除完毕后，缝合硬脑膜[3]。

1.3 疗效评价标准

患者恢复情况使用GOS评分评定，分为5个分档，1分为死亡；2分为植物状态；3分为重度残疾，意识清醒；4分为轻度残疾，可在保护下自理生活；5分为恢复良好，尽管有缺陷但能正常生活[4]。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果的比较

观察组术后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）发生术后并发症；对照组术后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）发生术后并发症，两组的手术效果比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术效果的比较[n（%）]

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者脑梗死发生率的比较

观察组3例（7.3%）发生脑梗死，对照组为8例（20.5%），两组的脑梗死发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者6个月后GOS评分的比较

观察组6个月后的GOS评分为（4.31±0.52）分，对照组为（2.99±0.03）分，两组患者6个月后的GOS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤患者多存在有广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿或严重的脑内血肿，会导致脑调节功能受损，颅内压增高，若不能及时降压，将有可能造成脑疝、脑梗死等严重后果，威胁患者生命[5]。目前临床上主要采用标准大骨瓣减压术或控制性减压术等急诊手术，开放硬脑膜，清除血肿与坏死组织，增加颅内容积，降低颅内压[6]。标准大骨瓣减压术骨瓣面积为12 cm×11 cm，切除骨瓣后可在开放视野下切开硬脑膜，迅速清除血肿，降压速度较快，效果明显，可改善脑血流，提高脑供氧量，减轻缺氧对脑的损伤，但由于颅内压力迅速降低，术中容易出现脑膨出，严重者甚至会出现脑梗死或脑疝[7]。有研究显示，快速清除血肿后会引起血液流变学改变，脑血管由原来的干瘪迅速变为充盈，产生血管缺血再灌注损伤，引起脑大面积梗死[8]。控制性减压术是近年来发明的新术式，优点是颅内压监测探头可留置于颅内，术中和术后都能持续监测颅内压力，且术中采用控制性降压，每10 分钟降低13 mm Hg左右，可最大限度地保护血管，防止缺血再灌注损伤的发生，保护血管运动中枢，降低血管通透性，减轻脑肿胀程度[9]。同时若操作过程中发现压力居高不下，也不必急于清除血肿，可选用输注甘露醇或扩大骨窗等较为柔和的方式降低颅内压。本研究中发现，观察组术后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）发生术后并发症，对照组术后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）发生术后并发症，两组的手术效果比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组的手术效果明显优于对照组，且观察组的脑梗死发生率低于对照组。

综上所述，控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的手术效果好，能有效降低脑梗死发生率，术后恢复较好，值得临床推广。

[参考文献]

[1]孙文栋，刘振杰.标准大骨瓣减压术和控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（19）：4731-4733.

[2]张海波，孙阳.重型颅脑损伤并发脑梗死76 例临床分析[J].中国社区医师·医学专业，2013，15（10）：67.

[3]李鑫，刘少波，张彭.控制性减压术治疗重型、特重型颅脑损伤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（5）：219-221.

[4]凌国锋，赵二勤.重型颅脑损伤后并发脑梗死的治疗体会[J].中国伤残医学，2013，21（4）：105-106.

[5]冯书珍.38例重型颅脑损伤并发脑梗死的临床分析[J].中国当代医药，2011，18（11）：42-43.

[6]齐心，陈鹏，李震，等.重型颅脑损伤并发脑梗死的相关危险因素分析及治疗策略[J].四川医学，2013，34（10）：63.

[7]王玉海，杨理坤，蔡学见，等.控制减压治疗重型、特重型颅脑伤[J].中华神经外科杂志，2010，26（9）：819-822.

[8]周建，刘志雄，陈鑫，等.颅脑外伤去大骨瓣减压术后并发脑膨出、颅内血肿及脑梗死的临床分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2011，38（3）：199-204.

[9]陈劲松，倪恒祥，王军，等.急性脑卒中合并应激性溃疡的危险因素分析[J].中国医科大学学报，2012，41（9）：850-852.

（收稿日期：2014-04-24本文编辑：许俊琴）

1.3 疗效评价标准

患者恢复情况使用GOS评分评定，分为5个分档，1分为死亡；2分为植物状态；3分为重度残疾，意识清醒；4分为轻度残疾，可在保护下自理生活；5分为恢复良好，尽管有缺陷但能正常生活[4]。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果的比较

观察组术后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）发生术后并发症；对照组术后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）发生术后并发症，两组的手术效果比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术效果的比较[n（%）]

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者脑梗死发生率的比较

观察组3例（7.3%）发生脑梗死，对照组为8例（20.5%），两组的脑梗死发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者6个月后GOS评分的比较

观察组6个月后的GOS评分为（4.31±0.52）分，对照组为（2.99±0.03）分，两组患者6个月后的GOS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤患者多存在有广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿或严重的脑内血肿，会导致脑调节功能受损，颅内压增高，若不能及时降压，将有可能造成脑疝、脑梗死等严重后果，威胁患者生命[5]。目前临床上主要采用标准大骨瓣减压术或控制性减压术等急诊手术，开放硬脑膜，清除血肿与坏死组织，增加颅内容积，降低颅内压[6]。标准大骨瓣减压术骨瓣面积为12 cm×11 cm，切除骨瓣后可在开放视野下切开硬脑膜，迅速清除血肿，降压速度较快，效果明显，可改善脑血流，提高脑供氧量，减轻缺氧对脑的损伤，但由于颅内压力迅速降低，术中容易出现脑膨出，严重者甚至会出现脑梗死或脑疝[7]。有研究显示，快速清除血肿后会引起血液流变学改变，脑血管由原来的干瘪迅速变为充盈，产生血管缺血再灌注损伤，引起脑大面积梗死[8]。控制性减压术是近年来发明的新术式，优点是颅内压监测探头可留置于颅内，术中和术后都能持续监测颅内压力，且术中采用控制性降压，每10 分钟降低13 mm Hg左右，可最大限度地保护血管，防止缺血再灌注损伤的发生，保护血管运动中枢，降低血管通透性，减轻脑肿胀程度[9]。同时若操作过程中发现压力居高不下，也不必急于清除血肿，可选用输注甘露醇或扩大骨窗等较为柔和的方式降低颅内压。本研究中发现，观察组术后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）发生术后并发症，对照组术后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）发生术后并发症，两组的手术效果比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组的手术效果明显优于对照组，且观察组的脑梗死发生率低于对照组。

综上所述，控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的手术效果好，能有效降低脑梗死发生率，术后恢复较好，值得临床推广。

[参考文献]

[1]孙文栋，刘振杰.标准大骨瓣减压术和控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（19）：4731-4733.

[2]张海波，孙阳.重型颅脑损伤并发脑梗死76 例临床分析[J].中国社区医师·医学专业，2013，15（10）：67.

[3]李鑫，刘少波，张彭.控制性减压术治疗重型、特重型颅脑损伤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（5）：219-221.

[4]凌国锋，赵二勤.重型颅脑损伤后并发脑梗死的治疗体会[J].中国伤残医学，2013，21（4）：105-106.

[5]冯书珍.38例重型颅脑损伤并发脑梗死的临床分析[J].中国当代医药，2011，18（11）：42-43.

[6]齐心，陈鹏，李震，等.重型颅脑损伤并发脑梗死的相关危险因素分析及治疗策略[J].四川医学，2013，34（10）：63.

[7]王玉海，杨理坤，蔡学见，等.控制减压治疗重型、特重型颅脑伤[J].中华神经外科杂志，2010，26（9）：819-822.

[8]周建，刘志雄，陈鑫，等.颅脑外伤去大骨瓣减压术后并发脑膨出、颅内血肿及脑梗死的临床分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2011，38（3）：199-204.

[9]陈劲松，倪恒祥，王军，等.急性脑卒中合并应激性溃疡的危险因素分析[J].中国医科大学学报，2012，41（9）：850-852.

（收稿日期：2014-04-24本文编辑：许俊琴）

1.3 疗效评价标准

患者恢复情况使用GOS评分评定，分为5个分档，1分为死亡；2分为植物状态；3分为重度残疾，意识清醒；4分为轻度残疾，可在保护下自理生活；5分为恢复良好，尽管有缺陷但能正常生活[4]。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果的比较

观察组术后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）发生术后并发症；对照组术后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）发生术后并发症，两组的手术效果比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术效果的比较[n（%）]

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者脑梗死发生率的比较

观察组3例（7.3%）发生脑梗死，对照组为8例（20.5%），两组的脑梗死发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者6个月后GOS评分的比较

观察组6个月后的GOS评分为（4.31±0.52）分，对照组为（2.99±0.03）分，两组患者6个月后的GOS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤患者多存在有广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿或严重的脑内血肿，会导致脑调节功能受损，颅内压增高，若不能及时降压，将有可能造成脑疝、脑梗死等严重后果，威胁患者生命[5]。目前临床上主要采用标准大骨瓣减压术或控制性减压术等急诊手术，开放硬脑膜，清除血肿与坏死组织，增加颅内容积，降低颅内压[6]。标准大骨瓣减压术骨瓣面积为12 cm×11 cm，切除骨瓣后可在开放视野下切开硬脑膜，迅速清除血肿，降压速度较快，效果明显，可改善脑血流，提高脑供氧量，减轻缺氧对脑的损伤，但由于颅内压力迅速降低，术中容易出现脑膨出，严重者甚至会出现脑梗死或脑疝[7]。有研究显示，快速清除血肿后会引起血液流变学改变，脑血管由原来的干瘪迅速变为充盈，产生血管缺血再灌注损伤，引起脑大面积梗死[8]。控制性减压术是近年来发明的新术式，优点是颅内压监测探头可留置于颅内，术中和术后都能持续监测颅内压力，且术中采用控制性降压，每10 分钟降低13 mm Hg左右，可最大限度地保护血管，防止缺血再灌注损伤的发生，保护血管运动中枢，降低血管通透性，减轻脑肿胀程度[9]。同时若操作过程中发现压力居高不下，也不必急于清除血肿，可选用输注甘露醇或扩大骨窗等较为柔和的方式降低颅内压。本研究中发现，观察组术后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）发生术后并发症，对照组术后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）发生术后并发症，两组的手术效果比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组的手术效果明显优于对照组，且观察组的脑梗死发生率低于对照组。

综上所述，控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的手术效果好，能有效降低脑梗死发生率，术后恢复较好，值得临床推广。

[参考文献]

[1]孙文栋，刘振杰.标准大骨瓣减压术和控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（19）：4731-4733.

[2]张海波，孙阳.重型颅脑损伤并发脑梗死76 例临床分析[J].中国社区医师·医学专业，2013，15（10）：67.

[3]李鑫，刘少波，张彭.控制性减压术治疗重型、特重型颅脑损伤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（5）：219-221.

[4]凌国锋，赵二勤.重型颅脑损伤后并发脑梗死的治疗体会[J].中国伤残医学，2013，21（4）：105-106.

[5]冯书珍.38例重型颅脑损伤并发脑梗死的临床分析[J].中国当代医药，2011，18（11）：42-43.

[6]齐心，陈鹏，李震，等.重型颅脑损伤并发脑梗死的相关危险因素分析及治疗策略[J].四川医学，2013，34（10）：63.

[7]王玉海，杨理坤，蔡学见，等.控制减压治疗重型、特重型颅脑伤[J].中华神经外科杂志，2010，26（9）：819-822.

[8]周建，刘志雄，陈鑫，等.颅脑外伤去大骨瓣减压术后并发脑膨出、颅内血肿及脑梗死的临床分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2011，38（3）：199-204.

[9]陈劲松，倪恒祥，王军，等.急性脑卒中合并应激性溃疡的危险因素分析[J].中国医科大学学报，2012，41（9）：850-852.

（收稿日期：2014-04-24本文编辑：许俊琴）