1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

口臭患者就诊诊断流程初探

周胜强1黄孟君2*

1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

为了方便口臭患者来医院及时规范就诊，提高临床医师对口臭的诊疗水平，增加医院消化科口臭患者就诊人数，笔者根据临床上口臭病因概率分布特点，结合口臭患者心理、消化科医师、导诊护士以及临床各相关科室医护人员对口臭了解现状，对初诊口臭患者的就诊诊断流程作了初步探索。

口臭；就诊； 诊断；流程

口臭(Halitosis)，亦称“口气”、“口腔异味”，是指从口腔中发出的一种令人不愉快的气味，可由他人告知或自我感觉，令人非常苦恼。口臭在临床上非常常见，据统计,口臭在我国的发病率达到了27.5%[1]。然而口臭病因非常复杂，涉及多学科多病种。临床上大部分来医院就诊的患者，病程都相对较长，呈一个长期慢性持续过程，但来医院初诊时并不知道应该看什么科，包括大部分临床医师也不知道口臭的就诊流程，即便知道，大概只了解口臭与口腔疾病或胃病相关。那么，口臭患者来医院看病时应该按照什么流程就诊，其中，作为医护工作者的我们又该如何鉴别口臭病因来指导患者诊疗。笔者根据临床上口臭病因概率分布特点对口臭患者的就诊诊断流程作了初步探索，报告如下。

1 鉴别患者为生理性口臭或病理性口臭(导诊护士)

口臭患者来医院就诊，作为导诊护士应该具备口臭方面的基本知识(比如如何鉴别生理性口臭与病理性口臭，医院应该进行口臭方面的培训)。询问患者口臭的时间，口臭有无规律(如早晨起床后、吸烟后、女性经期、食用大蒜、洋葱后，且经刷牙、或漱口清洁口腔后口臭消失)。如果口臭时间较短或虽较长但有规律，即判定患者为生理性口臭，导诊护士便告知患者无需特殊治疗，但保持良好口腔卫生习惯及饮食生活习惯即可；如果时间较长，且无规律，即进一步询问患者，进入下一个流程。

2 明确患者有无口腔疾病征象(导诊护士)

作为导诊护士第二步应该询问患者是否有反复牙痛、牙龈出血、口腔溃疡、口腔黏膜糜烂等口腔症状，如果有，即使合并消化道症状都应该指导患者先去口腔科就诊，若没有，则引导其去消化科就诊。

近些年来，笔者通过在口腔科轮科和消化科跟师门诊分析所知，临床上口臭患者病因为消化系统疾病导致者将近占60%，单纯口腔疾病引起者不到20%，另外超过30%的为口腔疾病与消化系统疾病并存或其它原因导致，与以往研究报道并不相符[2]，故临床上分辨口腔疾病与消化系统疾病尤为重要。

3 分辨患者相应系统伴随症状(消化科医师)

在口臭患者诊疗过程中，消化科医师起着非常重要的作用，是整个流程的核心关键。对于来消化科就诊的口臭患者，接诊医师应该首先询问患者有无消化系统常见症状(如反复腹胀、腹痛、腹部不适、嗳气、反酸、恶心、呕吐、吞咽困难、胸骨后梗塞感、便秘、腹泻、食欲不振)，如果有，则进入下一流程继续询问；如果没有，则分别询问有鼻咽部不适症状(如反复咽干、咽痛、咽痒、咽部异物感或鼻塞、流脓涕、鼻血或鼻炎、鼻窦炎、咽炎、鼻息肉病史)和呼吸系统症状(有无反复咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促或支扩、COPD、肺TB病史)；如果以鼻咽部症状或相关病史为主则指导患者去耳鼻喉科就诊；如果患者以呼吸系统症状为主，则指导患者去呼吸科就诊；如果都没有，消化科医师检查发现患者口臭症状并不明显，反而伴随有孤僻、抑郁，故意躲避交谈或不善交际等精神症状，则应该考虑到患者有精神性口臭可能，应引导患者去精神科就诊，咨询心理医师。另外，还有一种可能，就是患者除口臭外，无其它任何症状，此时应该跟患者详细解释病情，说明口臭可能是Hp感染、胆囊炎征象而无明显症状，临床上这种情况并不少见，征得患者同意后行14碳呼气试验或肝胆B超检查以排除是否有Hp(幽门螺杆菌)感染或胆囊炎。其次，在临床上，口臭亦有病因不明的，检查未发现异常，现暂且归为口臭查因，考虑胃病或功能性消化不良或其它可能。

4 细分患者有无肝胆疾病征象(消化科医师)

对于来消化科就诊，且伴随有消化系统症状的口臭患者，接诊医师还应仔细询问其有无肝胆疾病征象(如右上腹不适(痛、胀)、右肩胛区放射痛(胀)、口苦、厌油、乏力明显或长期酗酒、肝炎、胆囊炎病史)。如果有，应优先行肝胆B超、肝功能或HbsAg和HCV-Ab检查，排除胆囊炎或肝病可能；如果没有，则进一步问诊其既往是否有无胃病、食管疾病、或Hp感染病史。无论患者回答是或否均应行Hp检测，首选无创性检查14碳呼气试验(因为大量研究表明口臭与Hp具有很强的相关性[3-4])。假若患者消化系统症状较重或自己要求，可行胃镜检查加镜下活检进行快速尿素酶试验，一方面既可以明确是否有食管、胃或十二指肠病变，另一方面又可判断其有无Hp感染。

5 口臭久治不愈不忘多种病因并存(消化科医师)

临床上，大部分口臭患者只要病因明确，经相关科室治疗均能有效缓解口臭。但笔者发现，亦有少部分患者无明显效果。例如某些患者有牙龈炎或牙周病，经口腔科对症处理(如口腔洁治、填充龋洞、拔除残冠残根、上药、药物含嗽、抗生素口服)后，口臭仍然存在；还有比如某些患有胃病或Hp感染的患者，经抑酸、杀菌、保护胃黏膜、促胃动力、或中药口服，患者消化道症状消失、Hp转阴，但口臭症状还是无明显缓解……出现上面这些情况时，作为消化科医师千万不要放弃，还应考虑到是否有多种病因导致患者口臭久治不愈可能，如慢性胃炎合并牙龈炎或胆囊炎合并Hp感染或鼻窦炎合并乙肝等等。此时，多科室协调合作则显得尤为重要。

6 某些特殊情况未纳入流程范畴

我们知道，某些DKA、有机磷农药中毒或肾功能衰竭或血液系统疾病、艾滋病继发口腔感染患者，会有口臭症状。但考虑到这些患者病情都相对较重，就诊时口臭并非其最痛苦症状，故暂且舍去。还有少数口臭患者如金属离子中毒(铅、汞、铋)，服用某些含硫药物或使唾液分泌减少的药物如某些镇静药、抗过敏药、硝酸酯类药、降压药、抗胆碱能药、利尿药以及具有温补作用的中药亦可引起口臭，但均有明确的服药史，停药后口臭消失，故亦未纳入本流程考虑范畴。

7 小结

总而言之，口臭是一个病因非常复杂且临床很常见的症状，涉及多科室多病种。对于来医院就诊的口臭患者，因为知道自己应该去哪科就诊的人少之又少，同时包括大部分临床医师亦不十分了解。因此，建立一个可以指导患者就诊以及帮助临床医师分流诊疗的流程就显得十分必要。

在本流程模式里，消化科医师和导诊护士扮演着非常重要的角色，尤其是消化科医师。临床实践中，需要在医院统筹规划下，消化科医师与导诊护士之间、消化科医师与临床各科医师之间(包括口腔科、耳鼻喉科、呼吸科、精神科)相互协调合作，建立绿色通道。一方面使口臭患者得到及时规范诊疗，缩短患者就诊时间，造福患者；另一方面也可节省医疗资源，加快就诊周期，增加口臭患者门诊人数。

[1] Liu XN, Shinada K, Chen XC, et al.Oral malodor-related parameters in the Chinese general population[J]. J clin periodontal,2006, 33(1): 31-36.

[2] Delanghe G,Bollen C,van Steenberghe D,et al.Halitosis foetor exore[J].NeD Tijdschr Tandheelkd,1998,105(9):314-317.

[3] Serin E,Gumurdulu Y,Kayaselcuk F,et al. Halitosis in patients with Helicobacter pylori-positive non-ulcer dyspepsia:an indication for eradiction therapy [J].Europern J Int Med,2003,14(1):45-48.

[4] 张厚德,曾忠铭,杜泽园.幽门螺杆菌感染与慢性口臭关系的初步研究[J].中国微生态学杂志,2005:17(6):442-443.

Preliminaryexporationofdiagnosticproceduresinpatientswithhalitosis

ZHOU Sheng-qiang1HUANG Meng-jun2*

1. TCM University of Hunan , Changsha 410208; 2. Hunan University of TCM First Affiliated Hospital, Changsha 410007，China

In order to facilitate halitosis patients come to the hospital for treatment in time, improve the level of diagnosis and treatment of halitosis clinicians, increase the digestive hospital halitosis patients visits, the author according to the clinical probability distribution characteristics of halitosis etiology, combined with halitosis patients psychological, physician, nurse and clinical gastroenterology between each related department staff to understand the situation of bad breath, a preliminary to explore the clinic diagnosis process of newly diagnosed halitosis patients.

halitosis; treatment; diagnosis; process

周胜强(1988-)，男，汉族，湖南益阳人，在读硕士研究生，主要从事脾胃病的中医药防治研究，E-mail：549160941@qq.com。

黄孟君(1953-)，男，汉族，湖南长沙人，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事脾胃病的中医药防治研究。

R256.9

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1007-8517(2014)05-0049-02

2013.12.25)