常军

甲状腺腺叶切除术中常规显露喉返神经对预防喉返神经损伤的意义

常军

目的 探讨甲状腺腺叶切除术中常规显露喉返神经对预防喉返神经损伤的重要意义。方法 回顾分析本院32例行甲状腺腺叶切除术中显露喉返神经的临床资料。结果 32例患者无一例发生暂时性及永久性喉返神经损伤。结论 甲状腺腺叶切除术中常规显露喉返神经可以安全有效的预防喉返神经损伤的发生。

甲状腺手术;喉返神经损伤

喉返神经损伤是甲状腺手术常见并发症之一。回顾分析本院2010年1月～2014年5月间32例行甲状腺腺叶切除术并术中显露喉返神经的甲状腺手术患者, 无一例发生暂时性的及永久性喉返神经损伤, 预防喉返神经损伤效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2014年5月本院行甲状腺腺叶切除术中显露喉返神经的甲状腺手术共计32 例, 男7例,女25例, 年龄18～74岁, 平均年龄53.6 岁 ；病变位于甲状腺右侧者10例, 左侧者8例, 双侧者14例 ；病理证实甲状腺癌13例, 甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿19例；其中行甲状腺癌根治术13例, 单侧腺叶切除术7例, 一侧腺叶切除+对侧肿块切除或腺体部分切除术12例。患者术前经喉镜检查声带运动均正常。

1.2 手术方法 患者均采用气管插管全麻。取胸骨切迹上一横指弧形切口, 术中常规显露甲状腺, 处理甲状腺上极时紧贴甲状腺上极分两把套扎甲状腺上极, 完整游离甲状腺叶上极。处理甲状腺下极时逐步分离断扎甲状腺下动脉至腺体的分支, 提起甲状腺下极, 在甲状腺真假包膜之间向内侧分离甲状腺。分离甲状腺中极时逐一结扎甲状腺中静脉至甲状腺叶的分支, 分离至气管食管沟时, 使用蚊式钳在疏松组织内仔细分离辨别喉返神经, 找到喉返神经后分别逐步向甲状腺下极及喉返神经入喉处方向仔细分离并充分显露喉返神经。对于术中快速病理证实甲状腺癌的患者同时行峡部、对侧部分或次全切除术及中央区淋巴结清扫。对于对侧腺体存在良性肿瘤的患者同时行对侧肿块或对侧腺叶部分切除术。1.3 喉返神经损伤的诊断标准［1］术前常规喉镜检查声带活动正常, 术后有声音嘶哑表现, 经纤维喉镜检查证实声带固定者则为喉返神经损伤。若术后半年内声带活动恢复者为暂时性喉返神经损伤, 术后半年内声带活动未恢复者则为永久性喉返神经损伤。

2 结果

甲状腺腺叶切除术中显露喉返神经32例中无一例发生暂时性及永久性喉返神经损伤, 术后均无出血、窒息及手足抽搐等并发症, 术后随访发现甲状腺功能减退的患者经适量口服左甲状腺素片后均复查正常, 随访均未见肿瘤复发。

3 讨论

对于在甲状腺手术中是否常规显露喉返神经一直存在争议, 作者在临床手术中对确需行甲状腺腺叶切除的患者常规显露喉返神经取得了良好的效果。不显露喉返神经时行甲状腺手术时一般会尽量保留腺体背面的包膜以保护喉返神经,但当甲状腺恶性病变、肿瘤较大或甲状腺叶背侧有肿瘤存在时, 局部多出现粘连而解剖层次欠清, 若分离甲状腺背侧面过程中出现出血, 操作视野将因出血而倍受影响, 导致此时将不得已去钳夹结扎、缝扎或电凝止血, 极有可能误缝、误扎或电灼损伤喉返神经。另外对于甲状腺恶性肿瘤患者, 术中若不能充分显露喉返神经, 则难于彻底切除甲状腺腺叶,气管食管沟内淋巴组织也难于达到充分清扫的标准, 进而影响手术效果。国内统计显示甲状腺手术引起喉返神经损伤的发生率为1%～8%［2］。喉返神经损伤发生率因保护方法不同存在差异, 资料显示甲状腺手术中未显露者喉返神经组损伤率为8.53%, 但常规显露喉返神经组损伤率只有1.56%, 两者在统计学上有显著意义［3］。本组资料显露喉返神经手术无一例发生永久性喉返神经损伤, 由此可见甲状腺手术中显露喉返神经相当必要。

根据显露喉返神经的过程, 作者体会到喉返神经的显露在甲状腺中极水平的外侧寻找相对容易, 可以缩短喉返神经分离长度, 另外显露喉返神经并未增加甲状旁腺损伤的风险,而且仔细显露喉返神经的过程有助于显露甲状旁腺, 对于保护甲状旁腺亦有价值。手术中注意解剖层次及分离平面, 在甲状腺真假包膜间游离甲状腺腺叶, 在手术过程中自然显露喉返神经。当分离至喉返神经前面时, 应使用蚊式钳沿神经走行方向作仔细分离, 应避免在未显露神经的情况下盲目使用电刀切开及止血, 以防神经电灼损伤甚至部分或完全离断神经。

术中若发现喉返神经较细时, 要考虑可能存在其他分支,应解剖喉返神经至入喉部。对于甲状腺叶背外侧有肿块尤其是考虑恶性肿瘤时, 应注意可能潜在发生的喉返神经与甲状腺粘连情况, 此时应倍加小心, 更应在充分显露喉返神经的情况下再行甲状腺叶的切除, 必要时可先在远离粘连的部位先行解剖出喉返神经, 再显露出粘连部位的喉返神经, 谨防直接使用电刀分离甲状腺以造成难于处理的出血及神经损伤。当按常规方法无法找到喉返神经时, 应考虑到出现“喉返神经不返”变异可能, 喉返神经可有 0.5%～1.0% 的先天性解剖畸形, 术前行颈部CT检查亦属必须, 有助于在术中无法常规显露喉返神经时再次阅片证实此类变异。

总之, 对于甲状腺手术中尤其是确需行甲状腺腺叶切除术的患者, 术中常规显露喉返神经当属必要, 充分显露喉返神经后再行甲状腺切除对于预防喉返神经损伤具有相当重要的意义。

［1］ 叶刚, 李远平.甲状腺手术中常规解剖喉返神经的临床意义.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010, 24(7):304-305.

［2］ 延龄, 姜永峰.甲状腺手术中喉上神经及喉返神经损伤的防治.中国实用外科杂志, 1996, 16(6):226-228.

［3］ 孔凡民, 王春生, 李航宇, 等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防.中国实用外科杂志, 2006, 26(3):209-210.

2014-06-27］

215300 江苏省昆山市第二人民医院外二科