范远俊，向 阳，李正云，陈增刚

2011年2月～2013年3月我院收治61例老年股骨粗隆间骨折患者，分别采用PFNA-Ⅱ内固定与人工股骨头置换，笔者对两种方法的临床疗效作回顾性分析，以期获得一种最佳的治疗方案，现报道如下。

临床资料

1一般资料本组61例，患者均为新鲜骨折，并具有明确的手术治疗指征。根据股骨粗隆间骨折的Evans分型，有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。告知患者家属人工股骨头置换和PFNA-Ⅱ内固定两种治疗方案的优缺点、并发症等，由其选择一种治疗方案。其中关节置换组23例，男性12例，女性11例； 年龄71～88岁，平均(75.6±5.5)岁； 跌倒伤52例，道路交通伤9例。Ⅱ型9例、Ⅲ型11例、Ⅳ型13例。内固定组38例，男性20例，女性18例； 年龄71～89岁，平均(76.2±5.1)岁； Ⅱ型12例、Ⅲ型14例、Ⅳ型12例。合并疾病： 高血压20例，冠心病16例，糖尿病16例，脑血管意外后遗症5例，肺功能障碍11例，其中有合并2种及以上疾病15例。两组患者在性别、年龄、骨折类型、合并疾病方面比较均无统计学差异(P>0.05)。

2方法人工股骨头置换术组：手术在腰硬联合麻醉下进行，均取髋关节后外侧入路，暴露髋关节，取出股骨头和小的碎骨片，保留大、小粗隆骨折块，根据股骨矩骨折情况及患者手术耐受力采取骨水泥、克氏针钢丝张力带、捆扎带等方法重建股骨矩及大粗隆，逐步扩髓，安装双极双动头假体，复位髓关节，放置负压引流管，关闭切口。

PFNA-Ⅱ内固定组： 手术在腰硬联合麻醉下进行，骨科手术牵引床牵引复位，C型臂X线机透视确认，自大转子顶点上方作长约5cm切口，暴露大转子尖，进针点位于大转子顶点后1/3，置入导针，C型臂X线机透视确认后扩髓，插入主钉，安装瞄准臂并前倾15°，C型臂X线机透视下打入导针，敲击打入螺旋刀片，经C型臂X线机证实后，锁定螺旋刀片。远端动态锁定，拧入尾帽，清点器械，冲洗缝合关闭。

3围手术期治疗及术后恢复所有患者均术前30min开始预防使用抗生素，术后再次应用抗生素1次。人工股骨头置换组手术因为切口大，关闭切口后常规留置负压引流管24～48h。内固定组手术切口小，放置引流后24h拔除。术后第2d嘱患者半坐卧，进行床上四肢肌力训练和双下肢关节屈伸功能训练； 2～3d后扶双拐或助行器下地、患肢不负重行走训练； 4～8周后据骨折稳定程度及X线片骨折愈合情况，逐渐患肢弃拐或助行器负重行走练习。

4评价指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流量、疼痛评分、下床时间、住院时间及术后并发症发生率。

6结果关节置换组与内固定组比较在手术时间、术后并发症发生率、术后下床时间、住院时间、术后引流量上差异无统计学意义(P>0.05)； 内固定组在术中出血量、功能恢复等方面明显优于人工股骨头置换组，差异有显著性(P<0.05)(表1、2)。

表1 两种治疗方案的疗效比较

表2 两种治疗方案术后并发症比较

讨 论

PFNA-Ⅱ其手术切口小、术中创伤小、出血量少，不破坏股骨近端骨外膜，符合微创手术原则。依靠螺旋刀片即可实现抗旋转和稳定的支撑，主钉有尽可能长的尖端、凹槽设计，避免局部应力集中，减少出现断钉及钉尾处再发骨折的发生率，防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形以及内置物切出股骨头等并发症[1]。属于髓内固定，生物力学稳定坚强，可以明显缩短患者住院时间、让患者早期负重进行功能锻炼[2]。对于PFNA-Ⅱ的手术操作，笔者的经验是不追求骨折解剖复位，功能复位即可； C型臂X线机透视下骨科牵引床尽可能将骨折牵引复位后再置入内固定，从而减少术中出血量及手术时间； 最为关键的是导针能否顺利插入髓腔[3]。

人工股骨头置换术后，患者也可以早期下床活动，住院时间也较短。敖沸等[4]认为人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折安全、有效。人工股骨头置换的优点是由于骨水泥能够立即获得机械稳定，不需等到骨折愈合后再负重[5]，患者可早日下地负重行走，减少因长期卧床所致的各种并发症，提高患者生存质量。

但现在由于PFNA-Ⅱ的应用，也可以让患者早期下床功能锻炼，人工股骨头置换此优点不十分突出。由于术中需要重建股骨矩，增加了手术时间、手术难度及创伤。

人工股骨头置换组患者在下床时间方面比PFNA组无明显优势，且内固定组在术中出血量、功能恢复等方面明显优于人工股骨头置换组，由此可见，PFNA-Ⅱ内固定是老年患者股骨粗隆间骨折治疗最佳的方案，具有效果良好、创伤小等优点，而人工股骨头置换创伤较大，虽部分患者也取得良好的疗效，但不提倡人工股骨头置换为粗隆间骨折的手术首选。

参考文献：

[1] Sommers MB，Roth C，Hall H，et al.A laboratory model to evaluate cutout resistent of implants for pertrochanteric fracture fixation[J].J Orthop Trauma，2004，18(3)：361-368.

[2] Klinger HM，Baums MH，Eekert M，et al.A comparative study of unstable per-and intertrochanteric femoral fractures treated with dynamic hip screw (DHS) and trochanteric buttpress plate vs.proximal femoral nail(PFN)[J].Zentralbl Chir，2005，130(4)：301-306.

[3] Marshall I，Zmuda JM，Chan BK，et al.Race and ethnic variation in proximal femur structure and BMD among older men[J].J Bone Miner Res，2008,23(1)：121-130.

[4] 敖沸，彭小龙，贾芝和，等.人工股骨头置换术治疗老年粉碎性股骨粗隆间骨折45例[J].中国老年学杂志，2012，32(21)：4810-4811.

[5] Fu J，Zhong FIB，Xu MQ，et al.Treatment of intertrochanteric fracture of the femur with DHS in aged patients[J].Orthop Trauma J China，2004，17(1)：44-48.