王怀斌，袁 志，裴国献，刘 建，毕 龙，王连军，孙克理，隋天棋

跟骨骨折比较常见，约占全身骨折的2%，大多由高处坠落等高能量损伤所致，而随着建筑业的发展和交通事故的增多，跟骨骨折的发生率也越来越高，约75%的骨折累及距下关节[1]。跟骨骨折若不能够解剖复位，会使足部负重力线发生改变、足部疼痛、跟骨畸形愈合、腓骨撞击症、创伤性关节炎发生，是骨科医生面临的棘手问题。我科对25例(33足)跟骨关节内骨折患者给予开放解剖复位解剖型跟骨钛板并植骨内固定术进行治疗，疗效可靠。

临床资料

1 一般资料

本组25例(33足)跟骨骨折，男性20例(26足)，女性5例(7足)； 年龄15～65岁，平均(36.16±14.63)岁。单足17例，双足8例。左足8例，右足9例。致伤原因： 高空坠落伤21例(28足)，道路交通伤3例(4足)，重物砸伤1例(1足)，均为闭合性损伤。按Sanders分型： Ⅱ型3足，Ⅲ型20足，Ⅳ型10足。4例合并脊柱骨折，1例合并骨盆骨折。术前所有患者均行跟骨侧位、轴位X线片以及跟骨CT三维重建检查。

2 手术方法

积极术前准备、完善术前检查，待患者全身病情稳定、能够耐受手术、患肢肿胀明显减轻，皮肤皱褶出现，伤后7～10d时进行手术治疗。采用连续硬膜外麻醉或全麻，术前30min常规应用抗生素预防感染，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取俯卧位。采取跟骨外侧“L”形入路，切口起于外踝尖上方2～3cm，紧贴跟腱前缘，纵行向下至足底红白皮肤交界处，横行转向第5跖骨基底部，锐性全层切开，直达骨膜，骨膜下锐性剥离全层皮瓣； 使用3枚2.0mm克氏针分别打入外踝、距骨、骰骨上并向上折弯，行“无接触牵引”以保护皮瓣[2]，充分显露跟骨距下关节面、跟骨外侧壁及跟骨关节，在跟骨结节处打入1枚4.0mm斯氏针向后、向下牵引，掀开跟骨外侧骨皮质，在直视下撬拨压缩的关节面，恢复关节面平整、跟骨高度、Bohler角和Gissane角，纠正跟骨内、外翻畸形，必要时使用克氏针临时固定； 跟骨中央三角区骨缺损处植入重组合异种骨或自体髂骨，最后复位跟骨外侧骨皮质，双手挤压跟骨两侧，纠正膨出的跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度； C型臂X线机透视骨折复位满意后，选择合适解剖型跟骨钛板，充分塑形、预弯后置于跟骨外侧； 用数枚螺钉固定钢板，去除临时固定的克氏针，再次行X线透视骨折复位满意后，充分止血，全层缝合切口，切口外放置负压引流管，无菌敷料加压包扎。

3 术后处理

术后抬高患肢，常规应用抗生素预防感染。鼓励患者行足趾活动及踝关节屈伸锻炼，预防关节僵硬。术区积极换药，保持切口引流通畅、敷料干燥，术后24～48h内拔除引流管，术后2～3周拆线。术后10～12周根据骨折愈合情况，行部分或完全负重功能锻炼。

4 评分标准

评分标准参照美国足踝骨科协会制定的Maryland足部评分系统[3]进行评定，将功能恢复的疗效分为，优： 无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分； 良： 行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75～89分； 可： 跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50～74分； 差： 术后感染、骨缺损、关节僵直、残疾，评分<50分。

结 果

本组25例(33足)均获得12～36个月随访，X线片示： 骨折全部愈合，平均愈合时间10周，未出现腓肠神经损伤症状，无皮瓣坏死、钢板外露、复位丢失等不良并发症发生。按Maryland标准进行评定，本组病例功能评价为： 优17足，良12足，可4足，差0足； 优良率为87.88%。术后2例术区创面渗出较多、切口皮缘部分变黑，给予积极换药、抗生素应用预防感染，4周后创面愈合。2例跟距关节创伤性关节炎发生，经非手术、对症处理后疼痛症状明显缓解(典型病例见图1)。

a.术前跟骨侧位X线片 b.术前跟骨轴位X线片 c.术前跟骨CT平扫(SandersⅢ型) d.术前CT三维重建

e.术后跟骨侧位片 f.术后跟骨轴位片 g.患者术后1年足部功能恢复情况

图1 患者女性，40岁。右跟骨骨折

讨 论

1 跟骨关节内骨折分类

跟骨关节内骨折分类方法很多，目前多采用对治疗有较大指导意义、依据CT分类的Sanders分型。它主要是依据跟骨后距下关节面的骨折线和骨块的数量来分类的，将跟骨关节内骨折分为4型： Ⅰ型： 无论骨折线的数量多少，关节内骨折无移位(<2mm)； Ⅱ型： 纵向劈裂型骨折，有1条骨折线，2个骨折块； Ⅲ型： 纵向劈裂压缩骨折，有2条骨折线，3个骨折块； Ⅳ型： 四部分关节内骨折，粉碎严重，常不止4个骨折块。大量临床研究证实，切开复位内固定是治疗SanderslⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的首选方法。而切开复位内固定的关键就是恢复跟骨的解剖形态，重建距下关节面，恢复Gissane角和Bohler角，这也正是治疗跟骨骨折的关键。

2 手术适应证

跟骨是人体最大的跗骨，是足弓的重要组成部分，其形态和位置对人体的负重和行走影响很大。跟骨关节内骨折，尤其是Sanders Ⅲ～Ⅳ型骨折，跟骨的关节面破坏严重，通过闭合复位石膏或克氏针固定等非手术治疗很难恢复跟骨的外形和关节面平整。Zwipp等[4]认为： 关节内骨折并相关关节移位≥1mm需要手术治疗。开放复位内固定能够恢复跟骨的宽度、长度和高度，恢复Bohler角和Gissane角，恢复后距关节面的平整并给予可靠的内固定，避免跟骨畸形愈合、距下关节炎等不良并发症的发生。

3 影响跟骨骨折切口愈合的因素

(1) 跟骨的解剖特性： 跟骨解剖结构比较复杂，血管分布不规则，皮肤弹性差，跟骨外侧皮瓣主要由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧跗骨动脉供应[5]，相互形成交通支。其中以外侧跟骨动脉为主，并呈“L”形走行于跟骨外侧。因在切口近端外侧跟骨动脉和伴行的腓肠神经均走行在腓骨后缘与跟腱后缘连线的中线上，所以跟骨外侧“L”形切口的垂直段应紧贴跟腱前缘，避免伤及跟骨外侧动脉和腓肠神经。“L”形切口水平段应选择在足底红白皮肤交界处，过高容易损伤外侧跟骨动脉，影响术区皮瓣血运，因此水平切口宜“宁低勿高”。(2) 高能量加重足部皮肤损伤： 跟骨骨折多为高能量损伤，受伤时的直接暴力致局部软组织挫伤严重，并且足部皮肤静脉回流较差、跟骨骨折后松质骨渗血较多，加上变形的骨折对周围软组织的压迫，致使跟骨局部肿胀明显，甚至产生皮下瘀斑、张力性水疱，严重者可能发生骨筋膜室综合征。(3) 严格把握手术时机： 俞光荣等[6]认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3d左右，手术时机应在肿胀高峰期前或后。多数学者认为在伤后7～10d，患足皱褶试验阳性时是最佳手术时机。因伤后骨折周围软组织肿胀明显，常容易形成皮下瘀斑、张力性水疱，过早手术势必会进一步破坏软组织的血液供应、加重足部软组织的损伤。使切口边缘发生坏死、感染的概率大大增加。(4) 手术过程中的操作技巧： “L”形切口应全层锐性切开，切口拐弯处应圆钝，角度以110°为宜。尽量不使用电刀，严禁用止血钳夹持皮瓣，避免过度牵拉、刺激皮瓣，以免破坏皮瓣血运。手术过程应操作轻柔、娴熟，尽量在一个止血带时间内完成手术，以保护皮瓣血运[7]。邹剑等[8]指出手术时间>2h、止血带使用时间>1.5h时，术后发生伤口并发症的概率明显增加。(5) 切口引流的选择及放置： 跟骨的松质骨血运丰富，术后切口的渗出较多，若不能及时将皮下的积血引流彻底，容易形成血肿，增加切口感染风险。传统的做法是在切口两端放置引流皮片，笔者的做法是在切口近端的前方或后方另外切口留置负压引流管，就术后切口干燥的时间而言，负压引流明显短于皮片引流[9]，这也与临床观察相符，负压引流管的效果要优于皮片，因为它明显缩短了切口干燥的时间，完全避开了引流管或皮片对切口的物理刺激，避免了引流过程中持续渗出的引流液对皮片周围皮肤的侵泡，降低了感染的风险。

4 内固定物材料的选择及植骨问题

跟骨骨折手术的内固定材料种类很多，值得推广的是解剖型跟骨钛板。解剖型钛板可以从生物力学的角度最大限度满足人体力学需要，并且具有以下优点： (1) 解剖型钛板的组织相容性好，是根据跟骨的解剖形态研制的，其弹性模量与跟骨相当，可以根据跟骨形状良好塑形，使之与跟骨贴附良好，并且可以多点固定骨块，对骨折能够起到牢固的支撑、固定作用； (2) 钛板的厚度比较薄，易于塑形，并且能够很好的贴附跟骨表面，在螺钉加压固定后能紧贴跟骨外侧壁，减少了术区的有限容积，减轻了对腓骨长短肌肌腱的撞击，能够减少肌腱炎发生，同时使切口缝合时张力减小，降低了切口感染的风险，并有利于足部功能恢复； (3) 钢板与跟骨固定呈整体结构，固定可靠，不易疲劳，患者可早日功能锻炼，预防关节僵硬等不良并发症的发生。长期以来，对于植骨问题存在很大的争议。笔者赞成大多数学者的意见，认为植骨可以填充骨缺损，支撑塌陷、压缩的关节面，促进骨折早期愈合，增加螺钉的把持力。

跟骨解剖型钛钢板治疗跟骨关节内骨折，能够恢复跟骨距下关节面平整，有利于患者早期功能锻炼，疗效可靠。

参考文献：

[1] 卢世璧，王继芳，王岩.坎贝尔骨科手术学[M].10版.山东:科学技术出版社，2006：4030.

[2] 王满宜.骨折手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008:205-208.

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[5] 钟世镇，徐迭传，丁自海.显微外科，临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社，2000：285.

[6] 俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志，2000，7(8)：755-757.

[7] 黄俊武，罗轶，罗从风.跟骨骨折术后伤口并发症可疑因素分析[J].中国骨伤杂志，2006，19(92)：128,134.

[8] 邹剑，章啤，张长青，等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(7)：647-649.

[9] 金根洋，骆宇春，蔡福金，等.不同引流方式对跟骨骨折手术切口愈合的影响[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(4):359-360.