孙志波，禹志宏，孙 晨，江 剑

随着交通事故和建筑业的发展, 临床上的下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁的患者日渐增多，下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁为较严重的Allen屈曲牵张型损伤(distraction-flexion,DFS),DFS2、3、4型损伤严重破坏颈椎骨性结构和软组织连接结构[1-2]，常伴有不同程度的颈髓损伤。目前手术方式选择尚存在争论，多由手术医生凭经验决定[3]。因此制定恰当、及时、有效的治疗方案对患者进行救治，减少并发症、改善预后有着深远的意义。自2008年9月～2012年5月笔者采用一期后前联合入路治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁32例,并对临床疗效进行分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

选取在笔者医院就诊的32例颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者为研究对象，其中男性18例，女性14例； 年龄23～56岁，平均34.5岁。受伤原因： 道路交通伤16例，摔伤12例，砸伤4例。合并其他部位骨折14例，伴失血性休克6例，合并脑外伤5例。颈椎受伤部位： C3、48例，C4、57例，C5、612例，C6、75例； 其中单侧小关节脱位23例，双侧小关节脱位9例。术前神经功能ASIA分级： A级5例，B级12例，C级11例，D级3例，E级1例。手术时间为伤后0.5～11d，平均4.6d。

2 手术方法

气管插管全身麻醉满意后，先俯卧位，颈部屈曲，持续颅骨牵引。颈后正中切口，切口高低及大小以显露受伤节段及其上、下各1～2节段的棘突、椎板及关节突关节的背侧面为宜，逐层切开皮肤、皮下组织，沿中线纵行切开项韧带及其深层组织，向两侧剥离椎旁肌，暴露双侧椎板及绞锁的小关节。在台下助手配合调整颅骨牵引下撬拨复位，如复位困难，则将绞锁的上关节突尖部切除2～3mm，然后再行复位。C型臂X线机透视下见复位满意后常规关闭切口，放置引流管。在牵引保护下转俯卧位为仰卧位，颈部垫高，右侧颈前横切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，游离颈阔肌皮瓣，沿胸锁乳突肌内缘间隙进入，将血管鞘、气/食管向两侧前开，暴露椎前筋膜。C型臂X线机透视定位，以两侧颈长肌为界，切开椎前筋膜及前纵韧带，矩形切开椎前纤维环，切除破碎的椎间盘，对于后路关节突绞锁解除后仍未达到解剖复位者，切除后纵韧带协助复位，处理终板软骨，取三面皮质自体髂骨修整后植入(髂骨嵴朝前并与椎体前缘平行)，去除颅骨牵引后选择合适长度的前路钛板预弯后内固定。C型臂X线机透视见内固定位置满意后常规关闭切口，留置引流片。术后颈托或头颈胸支具外固定，24～48h拔出引流管及引流片，3周后在颈托或头颈胸支具保护下负重功能锻炼。典型病例见图1、2。

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图1 患者男性，48岁。道路交通伤致C3、4骨折脱位伴单侧关节突绞锁、颈脊髓损伤伴不全瘫。a.术前X线片示C3、4骨折脱位； b.MSCT示左侧关节突绞锁； c.MRI示颈脊髓损伤； d. 术后X线片显示颈椎生理曲度恢复、内固定位置满意

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图2 患者男性，36岁。摔伤致C5、6骨折脱位伴双侧关节突绞锁、颈脊髓损伤伴全瘫。a.术前X线片示C5、6骨折脱位；b. MSCT示双侧关节突绞锁； c.MRI示颈脊髓损伤； d. 术后X线片显示颈椎生理曲度恢复、内固定位置满意

3 随访及评价方法

术后定期随访，随访时间10～24个月，平均15个月； 术后1、3、6、12个月复查X线片，观察颈椎生理曲度、椎间隙、植骨融合情况及内固定有无松动，做神经系统检查并与术前对比，手术前及末次随访时神经功能ASIA分级变化，进行疗效评价。

结 果

本组手术顺利完成，术中出血300～960ml,平均420ml； 手术时间175～285min,平均235min。手术时间及术中出血量随手术例数增加逐渐下降。32例随访10～24个月，平均15个月。术后影像学检查显示复位效果满意，颈椎椎间高度及生理曲度维持良好，术后半年复查X线片见植骨全部融合，无钢板螺钉并发症； 除术前ASIA分级A级的3例神经功能无恢复，其余29例神经功能均有1～2级的恢复(表1)。

表1 下颈椎骨折脱位32例手术前后神经功能ASIA分级情况(例)

讨 论

1 下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁治疗方法的选择

下颈椎骨折脱位传统的治疗方法是牵引复位后外固定制动，而且目前该法在有些国家仍然广泛应用[4],但因颈椎骨折脱位后脊柱前后结构均发生破坏，故外固定无法提供足够的稳定性、不能实现早期彻底减压，且部分患者尤其是单侧关节突绞锁者牵引多不能复位。手术治疗可获得良好复位、彻底减压即可稳定，缩短卧床时间，便于早期护理及功能锻炼[5]。

颈椎骨折脱位伴关节突绞锁常见术式包括前路、后路、前-后-前路及分期后前入路。前路手术由于没有解除后路关节突绞锁，故复位困难，且复位时容易加重脊髓损伤[3]。后路手术可直接复位、固定，但后路侧块螺钉固定节段较长影响颈椎活动，且不能提供有效的机械强度，颈椎椎弓根钉内固定对手术技术要求较高、颈髓医源性损伤风险较大。前-后-前路手术需术中多次翻身，术式繁琐，有加重脊髓损伤可能，且手术时间长、并发症多。传统的分期后前路术式周期较长，且后路复位后前方未行彻底减压、内固定，不能早期为脊髓功能恢复创造稳定的条件。一期后前联合入路可克服以上不足，发挥前路和后路的各自优势，一期完成复位、减压、融合内固定，重建颈椎稳定性、促进颈脊髓功能恢复。

2 该术式的优点

(1) 后路可在直视下通过撬拨绞锁的关节突进行复位，其复位力量直接作用于关节突，用力最直接，解锁、复位最容易。且后路复位后无需内固定，节省手术时间，同时为患者减轻经济负担。(2) 前路减压、植骨融合内固定可直接解除前路脊髓压迫，恢复椎间高度、颈椎解剖序列及稳定性。同时前路内固定可提供更好的生物力学稳定[6]，且手术组织创伤小，邻节段融合固定对颈椎活动度影响较小。(3) 后前联合入路可实现彻底椎管减压、重建颈椎稳定、恢复颈椎生理序列，符合下颈椎骨折脱位的治疗原则，为颈髓损伤的恢复创造稳定的生物力学环境。

3 治疗体会

(1) 手术时机的选择： 颈椎骨折脱位手术时机缺乏统一的标准，有学者主张24h内急诊手术，缩短颈脊髓受压时间，改善微循环，尽快恢复脊髓白质中传导束的功能，防止继发性损伤[7]。也有人认为应在度过应激期和脊髓水肿期后手术相对安全且疗效肯定[8]。笔者认为如情况允许尽可能在24h内急诊手术，如丧失了24h手术的时机，则延迟5d以上，待脊髓水肿期过后手术治疗。(2) 复位技巧： 如后路手术复位困难，则将绞锁的上关节突尖部切除2～3mm，然后再行复位，不可强行撬拨复位导致医源性颈髓损伤； 后路关节突绞锁解除后，若仍未达到解剖复位，仍可结束后路手术，待前路减压时切除后纵韧带后而达到解剖复位。(3) 围手术期处理： 下颈椎骨折脱位术后并发症较多，如脊髓损伤加重、截瘫平面上升、呼吸功能障碍、肺部感染等[9]，故围手术期处理非常重要，特别是术后高热和肺部感染的防治是围手术期处理的关键。

参考文献：

[1] Panjabi MM,Simpson AK,Ivancic PC,et al.Cervical facet joint kinematics during bilateral facet dislocation[J].Eur Spine J,2007,16(10):1680-1688.

[2] Ivancic PC,Pearson AM,Tominaga Y,et al.Mechanism of cervical spinal cord injury bilateral facet dislocation[J].Spine(phila Pa 1976),2007,32(22):2467-2473.

[3] Nassr A,Lee JY,Dvorak MF,et al.Variations in surgical treatment of cervical facet dislocations[J].Spine(Phila Pa 1976),2008,33(7):E188-193.

[4] Lee JY,Nassr A,Eck JC,et al.Controversies in the treatment of cervical spine dislocations[J].Spine,2009,9(5):418-423.

[5] Aebim.Surgical treatment of upper,middle and lower cervical injuries and non-unions by anterior procedures[J].Eur Spine J，2010,19(1):33-39.

[6] 郝定均，贺宝荣，许正伟，等.下颈椎骨折脱位并关节突交锁的手术方式选择[J].中华创伤杂志，2010，26(8)：687-690.

[7] Fehlings MG,Perrin RG.The role and timing of early decompression for cervical spine cord injury:update with a review of recent clinical evidence[J].Injury,2005,36(2):13-26.

[8] 张海波,王晓,王义生,等.前后路联合手术治疗难复性下颈椎外伤性滑脱伴关节突绞锁[J].中国矫形外科杂志,2010,18(8):641-644.

[9] Zhao L,Xu R,Liu J,et al.Comparison of two techniques for transarticular screw implantation in the subaxial cervical spine[J].J Spinal Discord Tech,2011,24(2):126-131.