黄警锐，刘 科

交通性脑积水是颅脑损伤后的并发症之一，尤其是合并蛛网膜下腔出血的患者，其发病率为1.3%～8%，目前临床上多采用脑室-腹腔分流手术来解决这个问题[1]。特别是近年来可调压分流管的使用逐步普及以后，使得分流能够更加接近生理的状态，并解决了之前使用固定压力分流管带来的诸多弊端[2]。部分病例术后因分流效果不满意需调整术前设定的压力，个别甚至需反复调压。我院2007年8月～2013年4月，因创伤所致交通性脑积水使用可调压分流管进行分流手术的病例共107例，本文针对其中21例(19.6%)≥3次调压的病例进行分析，总结出多次调压的原因及对策。

临床资料

1 一般资料

男性17例，女性4例； 年龄17～62岁，平均41岁； 病史43～195d，平均72d。均为颅脑损伤患者，其中合并颅骨缺损13例，分流术在伤后65～119d进行，平均84d。21例患者均出现不同程度的意识下降和(或)意识内容减少，其中5例出现小便失禁，5例出现行走不稳，13例合并颅骨缺损的病例均出现进行性骨窗膨出。术后发生感染或分流管堵塞的病例未纳入本组。

2 脑积水诊断标准

所有患者均经多次头颅CT或MRI检查，符合脑积水临床诊断标准，脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(Evans指数)>0.3，脑室对称性扩大，没有明显脑萎缩[3]。

3 治疗方法

本组患者全部进行脑室-腹腔分流手术治疗，采用德国蛇牌proGAV可调压脑积水分流管及其组件系统(简称： 可调压分流管，型号FV434-T，可调压力范围0～200mmH2O，以10mmH2O的整倍数为调整量，重力装置开启压力为出厂设置的50mmH2O，不可调节)。术前多次腰穿测压，根据测定压力在置入分流装置前对压力进行预设，术中行额角穿刺置管，沿皮下经耳后、颈、胸至剑突下正中入上腹，腹腔端固定于肝膈面肝圆韧带，术后调压使用该产品配套调压工具，在体外进行测压和调压。其中4例先行分流术再同期行对侧颅骨修补术。

结 果

本组有21例脑室-腹腔分流术后因各种原因进行了≥3次以上的体外调压，经调压后均得到满意结果,见表1、表2及图1、2。6例脑室不缩小的患者在调压后1～3周缩小至正常大小，间质性脑水肿明显消退； 9例骨窗过度凹陷的患者在逐步调高压力3周后骨窗膨隆至稍低于骨窗沿； 2例低颅压综合征患者在调高压力后症状迅速缓解，脑室逐渐恢复到正常大小； 4例术后出血或积液的患者，通过调压处理，在1～3周后积血积液完全消失。

表1 术前压力测定及压力设定(压力单位为mmH2O)

表2 术后调压原因及情况统计(压力单位为mmH2O)

a b c a b

图1 患者男性，43岁，高处坠落伤。a.CT示术前脑积水明显，腰穿压力55mmH2O; b.设定压力50mmH2O，术后3d CT示骨窗过度凹陷，中线移位明显； c.逐步调高压力到160mmH2O，CT示骨窗逐渐恢复饱满

图2 患者女性，44岁，道路交通伤。a.术前压力90mmH2O，设定压力90mmH2O，术后5d CT示出现同侧硬膜下积液； b.逐渐调高压力到120mmH2O，2周后CT示积液消失

讨 论

1 术前对颅内压的测定

既往分流管初始压力的设定一般是依据术前腰穿测压的结果，但是临床实践中发现影响腰穿测压的因素很多，如患者自身的基础疾病变化、腰穿时的体位、操作者的技巧等[4],本组部分病例连续数天腰穿压力相差达50mmH2O。所以腰穿测得的压力可能与实际压力有一定误差，这是目前发现导致术前对分流管的压力预设定不准确，并需术后调压的最常见原因。为此有部分术者采用术中测压的方式，试图减少前述误差。但术中仍有麻醉深浅、血压高低、自身脑搏动等因素对颅内压造成的干扰，且因分流术后脑脊液循环动力学的改变，仍不能准确反映患者的颅内压[5]。本组1例病例术前腰穿压力平均为60mmH2O，术中测压时脑压波动最高为300mmH2O，也说明术中测压不一定准确。本组有6例发现术后脑室缩小不明显或侧脑室前角间质水肿消退缓慢，在日后逐渐调低分流管压力后才取得满意分流效果； 有2例术后脑室过度狭小，患者出现头痛、恶心等症状，腰穿测得颅内压低于50mmH2O，经逐渐调高压力后症状缓解，脑室呈正常形态大小，考虑过度分流致低颅压综合征[6]。本组共有8例不合并颅骨缺损的患者为此类情况，占本组例数的38.1%，占总手术例数的7.4%。对此我们认为，术前应该争取多次行腰穿测压，力求选择一个平均数值来作为术前分流管压力预设定的参考值； 对于连续腰穿测压相差太大时，应尽可能在排除干扰因素后重新连续腰穿测压取参考值。

2 合并颅骨缺损病例的压力设定

很多患者在出现交通性脑积水的同时还伴有颅骨缺损，本组有13例即为此种情况。此类患者在分流术后都会出现不同程度的骨窗塌陷，部分病例甚至出现中线移位、环池不清等过度分流表现，加重神经功能障碍，尤其是行标准大骨瓣减压术后大面积颅骨缺损的患者更易发生以上情况[7]。从表1可以看到，合并颅骨缺损的患者术前因脑积水导致骨窗膨隆，受头皮限制，压力处于相对平衡，同无颅骨缺损的患者相比较并无明显差异。分流术后由于颅内压力的下降打破了这种平衡，大气压力持续压迫骨窗，并传导至颅内，使颅内压始终处于较高状态，分流管持续引流，直至头皮凹陷发挥反向限制作用[8]。这时如果逐步调高压力进行对抗，往往取得满意效果(图1)。颅骨缺损部位往往存在脑组织软化或萎缩，故分流后理想的状态是头皮平齐或稍低于骨窗缘； 而不同病例存在骨窗的大小、颅内容物的多少、颅腔容积等个体差异，目前尚未找到一个理想的计算公式能够准确地进行术前预算，以确定分流管初始压力的设定值。所以如果条件允许应该考虑在分流手术的同时进行颅骨修补术[9]，而对于那些因受伤时间较短、术区头皮条件不具备、医疗支付能力有限或家属不同意等原因只能先行分流手术的患者，应将初始压力的设定略高于腰穿所测压力。根据目前我们收集的术后调压情况(见表2)，因颅骨缺损而在术后反复调压的比例是最高的，其中1例调高了110mmH2O(从5mmH2O调整到16mmH2O)的压力，与术前测定相差甚远。我们还发现在这类病例中，有的病例逐步调高压力取得满意效果后一段时间，又出现分流不足的情况，需要降低压力，可能是分流后建立的脑脊液循环平衡再次发生改变有关，具体原因还有待探讨。从表2可以看出，对于合并颅骨缺损的病例，术后调高压力的范围集中在20～30mmH2O，故我们认为术前压力的设定高于腰穿压力20～30mmH2O是较为合适的。这种认识在其后的病例中得到证实，术后因骨窗过度塌陷而多次调压的病例数量明显减少。

3 术后积血积液的处理

本组同时行脑室-腹腔分流术和颅骨修补术的患者，有2例术后颅骨修补区域的钛网下出现梭形稍高密度影，局部穿刺抽吸为淡红色血性液体，经分析考虑为渗漏的脑脊液和术区渗血混合而成，产生了类似于硬膜外血肿的占位效应。对此曾根据其他学者报道采取反复穿刺后加压包扎的治疗措施，但效果不理想[10]。我们又进行穿刺后持续引流，同时以每次10mmH2O为梯度逐步调高分流管压力，以自身增高的颅内压来起到一个对抗的推挤作用，待血性液完全消失1周后再降低压力到设定数值，由此避免了再次开颅手术的严重后果； 我们采用的是静脉输液留置针，主要是考虑到为减少感染机会需经常更换引流装置，且因脑脊液渗漏情况，如使用负压引流器可能导致脑脊液过度流失。另有2例同时行颅骨修补术的患者(图1、2)，术后出现对侧的硬膜下积液，这也是临床上过度分流常见的并发症，发生率约为3.4%[11]，在逐步调高压力后积液消失，效果满意。

需要明确的是可调压分流管的问世是为了解决部分因分流管压力设定不当的病例，可直接采取体外调压方式去解决由此而产生的严重并发症[12]。但由于机械的原因、环境的限制、头皮厚度的影响以及患者自身的就医条件等干扰，可能会出现术后再调节压力的实际操作困难甚至失败，容易产生医患矛盾，故术前压力的预设定尤显重要[13]。而临床使用过程中，仍然出现较多需要术后进行反复调压才能达到理想状态的病例，说明术前压力的预设定仍需要不断地去摸索和积累经验。

参考文献：

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