□ 李郡 LI Jun 彭成江 PENG Cheng-jiang

“医改”一直是全国百姓热议的焦点，“医改”的每一步，都需要深思熟虑，因为其关乎十四亿人口的健康保障。“看病难，看病贵”一直困扰着广大百姓，因此，“社区首诊制”，“双向转诊制”，“医师多点执业”等制度亦应运而生，其中“医师多点执业”成为现今医疗改革的重要部分。

“医院－医师－患者”三者间的利益关系

根据2009年提出的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中提出“医师多点执业”政策，指出符合条件的执业医师（中级以上）经卫生行政部门注册后，可在2个以上医疗机构从事执业活动的行为。此后，我国不同地区为了鼓励医师多点执业，如北京、上海、云南、广东等因地制宜，提出了各自的医师多点执业政策，深圳市在今年7月本将推行的《深圳市医师多点自由执业实施细则》，却因多方面压力而被暂时中止。其中涉及最多的是“医院－医师－患者”三者之间的利益关系。从医院方面而言，医师多点执业的实行，是否会出现医师在医院中的医疗质量下降？医院对医师该如何进行考核，劳务费用该如何核算，医疗事故的责任主体该如何处理？从医师方面而言，临床工作如此繁忙，怎样保证多点执业的质量？与其他医疗机构的劳务合同该如何签订？在进行科研工作时，科研经费的申请以及科研成果的归属问题如何处理？从患者而言，医师多点执业是否会出现顾此失彼的现象？以及医保定点与就诊医师的变动该如何处理？

“医师多点执业”折射出我国优质医疗资源的不足

近期的医改中，“社区首诊制”及“双向转诊制”亦是“中国医改”的两大亮点，社区首诊制是指规定居民在患病就诊时，除非急诊，必须首先到社区医疗机构接受全科医生诊疗的一种制度。居民若要去医院寻求专科医生服务，必须要经过社区全科医生的转诊。双向转诊制是根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医疗机构间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程。

理想的医疗服务体系通常分为一级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务三个层次。一级医疗服务针对日常非急性小病提供一般门诊服务，二级医疗服务针对急诊和需要专科医生治疗的疾病和需要住院的重病提供服务，三级医疗服务主要针对一些特殊的疑难病提供非常专业的医疗服务。一般来说，发达国家医疗服务体系分层比较清晰，初级医疗服务由全科医生、诊所或社区医疗机构承担，医院主要提供住院服务。从初级医疗服务到二、三级医疗服务一般有“守门人”，由全科医生承担，后逐级转诊[1]。但在我国，目前面临的问题是，老百姓患疾病后无论大小，都喜欢到大医院就诊，社区医疗卫生机构却少人问津，即造成了大型综合医院门庭若市，小型医院及社区医疗机构门可罗雀。

医师多点执业政策折射出优质医疗资源的不足，因为若按照“社区首诊制”及“双向转诊制”，医师其实无需要多点执业，只需要专注于自己所负责的责任范围，大大地减少了多点执业的奔波。但如今虽然“社区首诊制”及“双向转诊制”在部分城市已经试行，却很难扭转患者直接就诊大医院的尴尬局面，一方面是因为社区医院的医疗资源未能及时配备完善，另一方面则是患者对自己的疾病希望更多的医疗安全而去大医院。

“医师多点执业”更需管理制度和配套设施的完备

为了稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才交流，我国多年来不断研究探索注册医师多点执业的实施。但因医疗质量、医院管理等多方面因素制约，多点执业仍举步维艰。不可否定，多点执业可以更充分体现医务人员的知识价值、劳务价值。当今，一些发达国家，对于医师多点执业已经有一系列管理模式，如英国、日本的“四加一”方式要求医生每周5个工作日要有4个工作日在本医院工作，剩下1天可以到其他医院行医。在美国，医生以州为地域进行合法注册，可向本州内不同的医疗机构提供服务，但需按规定每周到社区医院坐诊1次[2]。各国制度的实施，须根据各国国情而定。在我国，医生的医疗实践、后续教育和培训成长完全依赖于所在医院提供的平台，依赖于医院的支持和投入。医院的等级决定了医生训练的条件，决定了医生的医疗水平和发展前途，这一点不容忽视。因此根据我国医疗制度实际情况，医师多点执业，不仅需要政策支持，更需要管理制度和配套设施的完备，从这方面而言，“三级医疗制度”的完善则有其必要性及可行性。

“三级医疗制度”的建立

1.“三级医疗制度”模式简述。“三级医疗制度”其实是以公立医院为学术带领及支持，政府及民间组织提供资金及配套硬件支持，以多方合作模式，建立公立医院与社区卫生的医疗服务网络。

一级医疗制度，是指提供日常非急性小病、慢性病管理的医疗服务，是“社区首诊制”及“双向转诊制”的第一关。其特色主要是提供如慢性病及普通门诊等初级综合医疗服务，设立居民的健康档案及协助转诊，定期提供健康教育。建立居民健康档案其实是一件责任重大的事情，是体现“治未病”的理想模式，同时亦能较好地管理慢性疾病患者，一定程度上也可以分流大医院的门诊病人（因为门诊中有不少的慢性病患者）。

因此，此部分医疗人员结构应该由两部分人员组成，一部分为社区全科医师，负责针对社区患者的非急性小病进行治疗，针对慢性病患者，进行日常的医疗管理。另一部分，则应由相关专科人员，通过医院之间合作，定期提供专科门诊服务，其本质即是“医师多点执业”，由此满足患者对优质医疗服务的追求。首次就诊的病人必须按照“一级医疗服务、二级医疗服务、三级医疗服务”模式就诊，患者按照医疗保险定点机构原则首先到社区卫生机构就诊，如是常见病等如感冒可在社区卫生机构治疗，如需专科医生治疗，将转到专科医院治疗。

二、三级医疗制度，主要是提供急诊和需要专科住院治疗的医疗服务，主要为诊断不明，或需要进一步住院观察的患者提供医疗服务，是一级医疗制度的延伸。此医疗机构的主要力量是具有高年资的住院医师或以上，针对患者病情，进行一系列的检查及治疗，严格按照临床路径执行，在一定住院时间仍未能确定诊断，应进入三级医疗制度，待患者病情好转后，定期到一级医疗机构进行复诊或后续治疗。

其中这三级医疗服务之间，并非孤立，而是协同互助作用。一方面，定期做好人员进修及交流管理，完善社区全科医师的培训，做到医疗技术上不脱节以及科研活动方面的相互协作，另外社区卫生服务，亦应当做好病人的健康档案管理，合理安排转诊及相关患者的返院治疗的时间安排。

图1 “三级医疗制度”模式

2.完善三级医疗制度模式的优势。第一，对于医院而言，三级医疗制度的实行，为医师多点执业提供了可靠的工作平台，不容易引起医师和医院之间的纠纷，而且通过医院之间的相互合作，一方面可以有利于医务人员间的交流学习，带动和提高医务人员技术水平和医疗服务质量；另外，“三级医疗制度”的实施，有利于分流门诊患者，特别是慢性疾病患者，缓解“看病难”局面。建立健康档案，患者疾病可以得到系统管理；同时该制度可以均衡医疗资源，提升社区、基层医疗机构、民营医院的医疗水平。

第二，对于医师而言，医师之间的工作职能得以分清，让医师明确了自身职责，同时也减轻了相关的工作压力。在这种制度模式下，医师将分为全科医师及专科医师，社区全科医师的职责主要是针对患者疾病的“首诊”和“转诊”工作，而低年资的专科医师，应主要负责住院患者的治疗，具有一定资历的高年资专科医师，则以自愿为原则，选择是否参与到社区医疗机构的门诊工作中。因此，对于社区医师而言，三级医疗制度的建立，可以有利于社区医师的职业生涯发展，提供了一个继续进修学习的机会，避免知识技术的脱节，另外，居民健康档案的建立工作，亦可以加深患者与医师之间的交流，体现社区医师的价值，而参与社区医疗机构门诊工作的高年资专科医师（等同于“医师多点执业”），可以在不涉及多方利益的基础上，进行多点执业。

第三，三级医疗制度下，医师多点执业有利于中医药事业的发展。纵观我国人口结构，“老龄化社会”的出现，“老年医学”的诞生，将是医学界面临的一个新的研究方向。而结合中、西医两种不同的医学，不但能取得良好的治疗效果，亦受到百姓们的支持。如今提出的医师多点执业与中医“坐堂”具有某些相似的性质，中医中药完全可以通过该服务模式的建立发挥其最大的优势，走进社区，走进百姓。例如西安市从今年年底，将全面启动基层中医药服务能力提升工程，所有的社区卫生服务中心将能够提供中医药服务，到2013年底，100%的社区卫生服务中心，95%的乡镇卫生院和70%以上的社区卫生服务站将能够提供中医药服务。到2015年底，全市100%的社区卫生服务中心，100%的乡镇卫生院，85%以上的社区卫生服务站，65%以上的村卫生室将能够提供中医药服务。形成以区、县中医医院为龙头，社区卫生服务中心、乡镇卫生院为主体，民办中医医疗机构为补充的基层中医药服务网络体系，基本满足城乡居民对中医药医疗保健服务的需求[3]。

我国医疗改革任重道远，医师多点执业的实行，虽有利弊，但利大于弊；医师多点执业的实行，必须要有完善的医疗制度、完善的医疗设备作后盾。“三级医疗制度”的建立与完善，一方面将合理分配医疗服务资源，解决“看病难”问题，另一方面，也可以为“医师多点执业”提供便利和保障。

1 宋其超.医改取向及相关政策[M].北京：中国社会出版社，2009:38-39

2 郝晓宁.注册医师多点执业能解放医生吗？[J].中国卫生人才,2009,(8):9

3 刘欢.年底西安市民在家门口享受中医药服务[N].陕西日报，2013-11-19