杜小红

咽、喉、食管肿瘤以及瘢痕狭窄的病人常因吞咽困难或肿瘤堵塞压迫等使常规方法插胃管很难成功［1］，有的甚至需要胃镜以及X线帮助下插胃管，把这些病人的胃管置入归于困难性胃管置入。我院2011年1月—2013年2月应用纤维喉镜直视下行困难胃管置入31例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组31例病人，男26例，女5例；年龄48岁～75岁；喉癌7例，下咽及颈段食管癌6例，咽喉肿瘤复发3例，咽喉、颈段食管瘢痕狭窄3例，喉癌术后早期胃管脱出5例，喉癌术后咽漏3例，喉部肉芽肿伴左侧声带麻痹1例，口底癌行放射性粒子植入术后复发1例，食道异物至梨状窝损伤1例，巨大甲状腺肿瘤1例。

1.2 方法 首先向病人做好解释工作，充分沟通，便于其配合。插管前30min肌肉注射地西泮10mg、阿托品0.5mg，缓解病人紧张不安情绪，减轻表面麻醉药物的不良反应以及减少喉咽部腺体的分泌。病人取半坐卧位，0.5%麻黄碱液喷雾双侧鼻腔3次，1%丁卡因（地卡因）溶液喷雾双鼻腔、喉咽2次或3次，间隔时间约5min。医生持纤维喉镜由一侧鼻腔插入，经鼻咽、口咽到达喉部，仔细检查喉部的结构，确定胃管置入的方法。按从简到难分3种方法：①无辅助胃管置入法：护士用液状石蜡润滑硅胶胃管，然后将胃管从另一鼻孔轻轻插入，当胃管到达咽喉部时，在显示器上可观察到胃管在咽喉腔的情况，适当提、扭、旋转、摆动胃管，将胃管头端沿一侧披裂后缘梨状窝轻轻插入食管入口，缓慢推送，胃管可顺利送入食管，若无阻力继续推进45 cm～50cm以后，证实胃管在胃内后固定胃管，退出纤维喉镜。②导丝辅助胃管置入法：护士将金属导丝头端沿纤维喉镜吸引管道插到咽喉部，显示器上可观察到导丝在喉部的情况，转动纤维喉镜的头端，将导丝头端沿一侧披裂后缘，顺梨状窝轻轻插入食管入口，再前行约10cm～15cm，固定导丝并将纤维喉镜退出。操作者固定导丝，护士将已润滑的硅胶胃管套入导管尾端，并沿导丝将胃管插入45cm～50cm，固定胃管并将导丝取出，证实胃管在胃内后固定。③间接喉钳辅助胃管置入法：护士用液状石蜡润滑硅胶胃管前端后将胃管从另一鼻孔轻轻插入，显示器上观察胃管在咽喉的情况，耳鼻咽喉科医生左手将病人舌头拉出，右手持间接喉钳通过口腔，从口咽部置入，在显示器直视下轻轻夹持胃管头端，由一侧梨状窝插入食道，将胃管缓慢推进45cm～50cm以后，证实胃管在胃内后固定胃管，退出纤维喉镜。

2 结果

在纤维喉镜直视下无辅助胃管置入法10例，导丝辅助胃管置入法15例，间接喉钳辅助胃管置入法6例，全部成功。有3例发生咽喉部黏膜破损出血。

3 讨论

咽喉部术后病人早期由于烦躁等原因，有时会出现胃管脱出，此时插胃管比较困难，反复插胃管极易造成局部损伤、出血甚至移植皮瓣的损伤脱落［2，3］；喉、下咽、颈段食管肿瘤和瘢痕狭窄病人以及喉麻痹的病人常出现吞咽困难，而此类病人又需要摄取大量营养，却不能由口进食，解决的首要方法是胃肠道营养。若胃管插入不当，不但会增加病人的痛苦，而且有可能因判断错误而造成严重后果：如咽喉部术后伤口损伤、出血等，或将胃管误插入气管，继而出现呛咳、窒息、感染等。黄秋萍等［4］总结了12种困难胃管的置管方法，如侧卧位拉舌置管法、鼻咽喉镜下置管法、胃镜引导下置管法、气管导管引导置管法等，这些操作较为复杂，要借助舌钳、胃镜或气管镜进行操作。纤维喉镜直视下胃管置入可以避免这些缺点，直视下操作，可以准确找到梨状窝和食管入口，减少副损伤。

纤维喉镜直视下胃管置入可以应用纤维喉镜的吸引功能及时清理干净咽喉部的分泌物，确保喉部视野清楚，而且高清显示器的放大作用便于直接观察咽喉部的解剖结构。根据咽喉局部情况和由易到难的顺序使用3种方法，分阶梯式地将胃管插入，避免或减少了因盲目、反复插管对喉咽部组织伤口的损伤及刺激；表面麻醉的应用减轻了病人的痛苦、不适及心理压力，缓解不安及紧张情绪，有利于疾病的康复。在纤维喉镜直视下，首先应用无辅助胃管插入法，经过尝试如难以将胃管头端送到一侧梨状窝者则使用导丝辅助胃管置入法，导丝头由软硬适中的橡胶制成，有一定的方向性，同时纤维喉镜的头端也可以前后左右转动，只要进入一侧梨状窝就获成功。大多数病人都可经此方法置入，对于极少数难以将导丝插入一侧梨状窝者则应用间接喉钳辅助法置入，这时需要有经验的耳鼻咽喉科医师来操作，在纤维喉镜直视下间接喉钳由口腔置入，夹持胃管头端由梨状窝推送入食管。由于有咽喉表面麻醉的作用，病人感咽喉部刺激反应小、无痛苦。此方法具有置入无痛、准确、损伤小、成功率高的优点，缺点是一位护士难以完成，需要耳鼻咽喉科医师的帮助才能完成。

［1］ 彭丽.喉癌病人内窥镜直视下行胃管置入法［J］.激光杂志，2010，31（4）：65.

［2］ 王志慧.舒适护理在纤维喉镜检查整体护理中的应用［J］.全科护理，2013，11（1C）：223－224.

［3］ 植少娟，刘和菊，林海燕.电子纤维喉镜下胃管置入法的临床应用［J］.护理学杂志，2003，18（2）：128.

［4］ 黄秋萍，卢莉红.难置性胃管置入方法的临床研究［J］.中国实用护理杂志，2004，20（6）：61.