刘维维，杨铁花

糖尿病是一种慢性终身性疾病。有报道指出，糖尿病病人出院后再住院率高达26.3%，其中87.2%是非计划性再住院［1］。反复住院带来的医疗费用增长给病人与国家造成沉重的经济负担［2］。延续护理能降低病人30d内30%的再住院率，降低180d内17%的再住院率，能缩减平均每人20%的住院费用，延续护理干预已受到广泛关注［3］。本研究将对糖尿病延续护理的概念、糖尿病延续护理的模式及糖尿病延续护理的干预效果进行综述，旨在为我国开展糖尿病延续护理的实践提供指导和帮助。

1 延续护理的概念

延续护理又称转移护理或过渡期护理，是设计一系列行动，确保病人在不同健康照护场所及同一健康照护场所内转移时获得的协作性与连续性的护理［4］。美国国立延续护理联盟（National Transitions of Care Coalition，NTOCC）认为延续护理的内涵除了包括病人在机构内的转移与机构间的转移外，还包括病人在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移［5］。目前，国内多限于狭义的延续护理定义，即出院后的延续护理。我国张妍等［6］认为，延续护理服务是指专门的医护人员在病人出院后给予其转移性的、延伸性的护理服务。钱春荣等［7］认为，延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，它是对病人在不同医疗机构之间的转移期内健康问题和健康需求的关注和应对。

2 糖尿病延续护理模式

2.1 普适性模式 目前，国外老年慢性病护理领域已经发展了一系列比较成熟的延续护理模式，如护理转移干预模式（the care transitions intervention，CTI）［8－11］，延续护理模式 （transitional care model，TCM）［12，13］，老年人安全转移改良效果模式（better outcomes for older adults through safe transitions，BOOST）［14－16］，重新设计的出项目 （re－engineered discharge，RED）［17－19］，向导护理模式（guided care，GC）［20］，老年人评估与护理模式（geriatric resources for assessment and care of elders，GRACE）等［21］。这些模式的共同特点：①在病人入院到转移过程中，由多学科团队进行沟通与协作，对慢性病病人实施教育或指导；②在住院期间制定综合的护理计划，对每位病人在住院24h～48h内均要进行风险评估，对存在近期住院史、文化水平低下、合并多种慢性病、自护能力低下等高风险的病人进行重点干预。出院计划应在住院时立即开始。③及时访视、支持与合作、由个案管理者、社会工作者、护士或其他人员等服务提供者在病人出院后及时对其电话沟通、访视、支持与协作。

2.2 糖尿病延续护理的专用模式

2 2.1 糖尿病病人医院社区互动护理模式 该模式由李玫等［22］建立，其干预内容是在门诊建立医院、社区双向转诊服务中心，负责社区转医院、医院转社区病人的接待、登记、联络、护理服务等；成立医院糖尿病护理小组，以指导病房护士的护理，在病人出院l周内进行第1次电话随访，以后每半个月或1个月随访1次。成立由医院和社区护士共同组成的住院宣教社区访视管理小组，在病人出院l周时进行家庭访视，以后每季度访视1次。访视频率根据病人病情和需求随时增减。成立居家自我管理组主要监控糖尿病病人的家庭行为，帮助预约复诊与体检的时间；建立互动的联络渠道。该模式促进了医院与社区的互动，但存在社区护士职责不明确，知识水平欠缺的问题，另外未采用实验研究来证实该模式的有效性。

2.2.2 糖尿病“医院－社区－家庭”三元健康照护模式 该模式由施雁等［23］建立，其内容是在病人入院时，由门诊护士对其建立电子档案。在病人住院期间，由病房护理组每周护理查房，并评价病人出院前糖尿病知识掌握情况；社区护理组在接到医院通知后，与病房护理组共同床边访问，确定连续照护计划（包括干预内容、开始和持续时间等）。病人出院前，社区护士核实病人信息，对其进行指导；在病人出院后，社区护士为其提供出院后电话随访、家访、小组及大课堂教育等，并根据病人病情随时调整护理计划，存在疑难问题时及时反馈至医院病房护理组。同时，病房护理组根据情况对病人亲自指导或远程会诊，并与专科医生、营养师等协作进行诊疗服务与健康指导。病人出院后3个月内每天监测血糖；每2周把血糖数据上传到医院的电子档案内。门诊健康教育护士针对其存在问题，与社区人员共同制定干预方案，并由社区护士具体实施［23］。该模式能实现对病人信息转移的连续性，加强了多学科团队合作，但由于医院人员短缺，难以实现对社区的支援；还存在未对社区护士进行培训、社区护士岗位职责不明确、制定的干预方案模糊的问题，另外，还需要实验研究进一步验证其效果的可靠性与有效性。有研究显示，家庭健康教育能提高2型糖尿病病人的社会支持水平，有利于病人的血糖控制［24］。

2.3 从儿童糖尿病护理到成人糖尿病延续护理的特殊模式

2.3.1 从儿童到成人转移的最佳模式 该模式由 Williamson［25］于2010年发展，是使用慢性病护理模式框架建立。其内容是专业成员组成的多学科团队提供以病人为中心、以目标为基础的护理，即团队成员在24h内与病人经常保持联系，对病人进行并发症筛查及教育干预，并协作进行转移。同时，团队成员能持续评估病人的行为，使用信息技术帮助病人获得其行为，并帮助病人使用信息资源。目前，该模式正在进行实验研究来证实模式的可靠性。该模式采取多学科团队的模式更容易被病人接受，但团队成员的合作性存在困难。

2.3.2 从儿童护理到成人护理的体系引领模式 该模式由Walleghem等［26］于2008年发展，用于1型糖尿病病人从儿童护理到成人护理的转移。体系的引领者使用电话或Email与病人联系，确认其接受健康护理服务的障碍，并提供支持与帮助；促进社区教育随访，并增进与社区的联系。Walleghem等［26］采用纵向研究将拟转移到成人护理的病人分为年轻组（18岁）与年龄较大组（19岁～25岁），年轻组应用该模式，年龄较大组未给予支持（但研究之后被招募到该组），结果显示年轻组的病人脱落率低于年龄较大组。

3 糖尿病延续护理的干预效果

目前，糖尿病病人延续护理干预多采用糖化血红蛋白、生活质量、依从性、再住院率等指标来评价延续护理的干预效果。Wexler等［27］采用随机对照实验验证住院糖尿病管理与教育及改进的出院转移对病人血糖控制影响的结果显示，在病人出院后6个月、12个月观察组糖化血红蛋白低于对照组，但再住院率差异无统计学意义。Rausch等［28］对1型糖尿病儿童向青少年转移的病人进行为期2年的纵向、多中心研究结果显示，随着病人血糖监测依从性的下降，其糖化血红蛋白呈上升趋势。Wong等［29］采用随机对照实验对101例糖尿病病人随机分为观察组与对照组，观察组病人提前出院并接受护士的电话随访，对照组采用常规护理，结果显示，观察组病人在出院3个月时血糖监测与运动的依从性高于对照组，而且病人提前出院缩短了住院天数，节省了医疗费用。张西菊等［30］采用随机对照实验验证多学科团队服务模式对社区糖尿病病人的干预效果显示，干预组自我护理能力、焦虑得分、生活质量显著优于对照组，恶化率及再入院率显著低于对照组。糖尿病延续护理的研究虽然取得了阶段性的成果，但仍缺乏足够数量的证据进行系统综述，以进一步确认其干预的效果。所以，仍需要开展大样本、长期、多中心且设计严谨的临床研究，以进一步证实糖尿病延续护理的实施效果。

4 国外延续护理的发展及对我国糖尿病延续护理的启示

因为糖尿病病人通常伴有一种或多种慢性病，有复杂的延续护理需求，所以，以疾病中心的延续护理模式可能无法完全满足病人的需求，因此需要建立以病人为中心的延续护理模式。目前，国外对慢性病延续护理模式的研究比较成熟，很多模式的核心内容值得我国借鉴，如采用延续护理护士主导、由多学科团队进行干预、执行早期出院计划、建立综合的护理计划、对再住院高风险者重点干预、建立在线资源中心、家庭访视的频率等。我国应不断探索与改进适合我国国情的以病人为中心的延续护理长效模式，既能够节省医院有限的护理人力资源，又能带动与促进社区护理服务的发展，同时应开展多中心、长期的临床研究来进一步证实其效果的可靠性。在延续护理实践过程中，应有领导者专门负责该项工作，加强监控，并及时给予必要的支持。在以社区为基础的延续护理开展的初期阶段，要对社区护士进行必要的培训，如慢性病自我管理、健康评估、延续护理、延续护理中自身的职责与角色定位等，并对其职责进行明确的界定，以避免因职责不明确导致的对病人护理不连续的现象。另外，由于糖尿病的特殊性，其发病年龄涉及儿童、孕妇、成年人、老年人，所以我国还应关注从儿童糖尿病护理到成人糖尿病护理的过渡。

5 小结

综上所述，糖尿病延续护理是以糖尿病病人为中心持续和连贯的护理，对于有复杂需求的糖尿病病人来说非常重要。目前，我国糖尿病病人的延续护理尚处于探索阶段，缺乏设计严谨的临床研究来进一步确认其干预效果的有效性与可靠性。我国应借鉴国外开展糖尿病延续护理的实践经验，扩展延续护理的研究范围，不断探索与改进适合我国国情的糖尿病延续护理的长效模式，以降低糖尿病病人的再住院率和医疗费用，实现对糖尿病病人的连续护理。

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