张静静，陈雪瑜，陈 雨，苗 虹，闫金松，杨 岩

化学治疗是除骨髓移植以外治疗急性髓细胞白血病（acute myelogenous leukemia，AML）的主要方法，需要根据病人的病情，设立具体可行的目标，制定科学合理的方案，争取达到最佳的康复效果［1，2］。AML在获得完全缓解后，远期疗效主要取决于巩固化疗的方案和疗程。目前，国际上多采用含有中等剂量或高剂量阿糖胞苷的组合方案作为巩固治疗方案，以获得较高的长期生存［3，4］。然而，与传统化疗及剂量相比，中高剂量化疗会导致更加严重的感染甚至感染性休克、口腔及消化道黏膜溃烂等并发症。其中感染是白血病治疗过程中最常见的致死性并发症，显著增加了病人的死亡率［5，6］；而这反过来又限制了中高剂量化疗的应用，最终降低了AML的疗效。如果将病人置于层流病房的环境中，给予“全环境防护”护理，则可以保护病人在严重骨髓抑制期减少甚至避免感染的几率［7］。但对没有骨髓移植病房的医疗单位，却限制了中高剂量化疗的应用，从而影响了对AML病人的治疗选择和治疗的远期疗效。为了解决上述瓶颈问题，我科室采取保护性隔离［8］。将病人隔离于单个病房中，按照保护性隔离的要求，对病人所处外环境严格消毒隔离，同时给予预防细菌及真菌感染药物，清洁内环境，以尽可能减少病人与病原体的接触，减少继发感染的机会。称之为“保护性隔离及内环境清洁”方法［9］。在此条件下，开展中高剂量化疗巩固治疗AML，显著减少了病人的感染率、抗生素的使用及化疗相关死亡率。因此，现总结分析2012年10月—2013年6月接受该方法护理的中高剂量化疗病例，为进一步开展中高剂量化疗提供临床经验。

1 资料和方法

1.1 研究病例及化疗方案 2012年10月—2013年6月在我院接受治疗的17例AML病人，其中急性髓细胞白血病部分分化型（AML－M2）14例、急性粒单核细胞白血病（AML－M4）1例、急性单核细胞白血病（AML－M5）2例。年龄12岁～59岁，中位年龄35.5岁。男10例，年龄19岁～59岁，中位年龄39岁；女7例，年龄12岁～57岁，中位年龄34.5岁。接受柔红霉素50mg／m2或者去甲氧柔红霉素10mg／m2～12mg／m2，1d～3d，联合阿糖胞苷150mg／m2，1d～7d诱导缓解治疗达到完全缓解。之后，共接受38例次含有中剂量阿糖胞苷的组合方案或者高剂量阿糖胞苷的巩固化疗方案。

中高剂量阿糖胞苷化疗方案由一种化疗药物联合阿糖胞苷组成，主要包括柔红霉素、高三尖杉酯碱、足叶乙甙、米托蒽醌及托泊替康等，其中阿糖胞苷用量为1.5g／m2～2.0g／m2，每日2次，第1天、第3天、第5天用药；柔红霉素45mg／m2，高三尖杉酯碱4mg／m2，足叶乙甙100mg／m2，米托蒽醌7mg／m2，托泊替康1.25mg／m2。高剂量化疗方案为阿糖胞苷3g／m2，每日2次，第1天、第3天、第5天用药。

1.2 保护性隔离及外环境的消毒 参照中华人民共和国卫生部颁发的《医院隔离技术规范》（2009年）中保护性隔离的技术要求，结合血液科的实际工作情况，于病人化疗前1d开始，将其隔离于单独房间内。使用独立的医疗器械，如治疗车、体温计、血压计、听诊器、输液盘等；紫外线灯管、血压计、听诊器、手机、充电器等每日用乙醇擦拭消毒；要求病人戴口罩，减少通过呼吸道接触外面的病原菌；医务人员接触病人前后均应严格按照“六步法”洗手，进入房间的流程依次为洗手—戴口罩、一次性鞋套、手套—穿隔离衣—进入病室；病室门口内外均设脚垫（500 mg／L有效氯浸泡的湿毛巾），随时清洗更换。开窗通风、医用空气净化消毒器消毒及室内紫外线照射每日2次；所有物体表面及墙面、地面每日用500mg／L含氯消毒液擦拭1次，使用专用病房清洁工具如拖把、水桶、抹布等；拖鞋、便器每日用500 mg／L有效氯消毒浸泡；高压消毒的床单、衣物、口罩、隔离衣等每日更换。餐具、脸盆、水杯每次使用后烫洗消毒。严格执行无菌操作，禁止探视，做好规定陪护人员的宣传教育工作。凡患呼吸道疾病者或咽部带菌者，包括工作人员均应避免接触病人。

1.3 人体内外环境的清洁 人体外环境：病人接受化疗前剃光头发，修剪指甲，0.002 5%碘伏液擦身清洁皮肤，更换无菌衣物后进入病室。碳酸氢钠溶液、制霉菌素、复方氯己定、饱和盐水每日交替漱口。过氧化氢清洁鼻前庭及外耳道，左氧氟沙星眼药水滴眼、金霉素软膏涂鼻腔，每日2次。以0.002 5%碘伏液擦身、坐浴及男性病人尿道口浸泡，每日2次，预防皮肤、肛周及泌尿系感染。肛周黏膜异常或女性月经期用0.25%碘伏纱布会阴局部湿敷，每日2次。固定中心静脉导管的贴膜每周更换2次，有异常随时更换。

人体内环境：化疗前给予清洁灌肠，化疗间歇期第3天开始口服预防性口服抗生素清洁内环境，包括左氧氟沙星0.2g，每日2次，伊曲康唑口服液100mg，每日2次［10］，必要时加用抗病毒药物更昔洛韦注射液0.25g，每日2次。

1.4 饮食要求 要求病人采用低菌饮食。尽量高压锅煮饭，以保证新鲜卫生、清淡易消化。进食前所有食品均需微波炉消毒3min～5min方可使用。禁食动物内脏、生冷及含馅类食物如水饺、面包等。禁食不易清洗的水果如草莓、桃子、桂圆、葡萄等。病人有腹泻症状时禁食粗纤维食物如红薯、芹菜、菠菜及韭菜等。每日饮水量＞2 000mL。

1.5 家属陪护 禁止探视，只留1名身体健康的家属陪护，协助清洁病房空间及人体外环境。要求陪护人员在病室内戴口罩，接触病人皮肤及分泌物前后需要清洁双手，生活物品与病人严格分开。

2 结果

2.1 化疗药物的总量 17例病人38例次接受中高剂量化疗方案均达到完全缓解，接受阿糖胞苷的总剂量情况：其中12例病人32例次采用中剂量阿糖胞苷总量9g～20g，平均化疗剂量10g；5例病人6例次采用高剂量阿糖胞苷总剂量20g～30 g，平均剂量24.5g。

2.2 病人骨髓抑制的时间 所有的病人均达到Ⅲ／Ⅳ级骨髓抑制，骨髓抑制出现的时间为化疗开始的第3天至化疗间歇期第9天（中位数第5天）。骨髓抑制持续时间为5d～29d（中位数10d）。白细胞显著下降于化疗结束后3d～9d（中位数5d）出现，白细胞＜0.5×109／L持续7d～29d（中位数10d），最低值0.01×109／L；血小板降低出现于化疗结束后间歇4d～10d（中位数8d），血小板＜20×109／L持续9d～22d（中位数11d），最低值1×109／L。

2.3 支持治疗 骨髓抑制期间，输注血小板10单位～30单位（中位数10单位），输注红细胞2单位～6单位（中位数4单位）。

2.4 感染并发症及抗生素使用情况 17例病人接受38例次中高剂量化疗方案中共18例次（47.4%）未并发发热，未使用抗生素。仅2例次真菌感染，17例次均为细菌感染。其中上呼吸道感染2例，肛周感染2例，胃肠道感染6例，菌血症1例，死亡0例。19例次病人使用抗生素，使用率为52.6%。具体应用情况如下：亚胺培南4例次，5d～13d（中位数6d）；美罗培南6例次，使用3d～14d（中位数5d）；哌拉西林（进口）4例次，使用3 d～7d（中位数5d）；哌拉西林（国产）9例次，应用1d～7d（中位数4d）；国产头孢哌酮3例次，使用3d～4d（中位数3d）；去甲万古霉素3例次，使用3d～8d（中位数3d）；头孢他啶2例次3d、5d；万古霉素1例次4d；莫西沙星1例次2d；头孢西丁1例次3d；卡泊芬净1例次8d；氟康唑1例次3d。

2.5 住院天数和住院费用 38例次中高剂量化疗中，住院天数为16d～40d，平均为23d；住院总费用为9 461元～111 680元，平均24 816元；其中抗生素费用为0元～24 311元，平均3 482元；抗生素费用占住院费用的0%～21%，平均为4.8%。

3 讨论

为了提高AML病人的疗效和长期生存，对不能接受骨髓移植的病人，中高剂量化疗是提高疗效的关键之一，其5年的总体长期生存率及无病生存率分别为40%～58%、34%～43%［11，12］。但是，中高剂量阿糖胞苷导致的不良反应较为严重，主要包括黏膜损伤、口腔溃疡；严重的骨髓抑制导致的中性粒细胞缺乏、贫血、血小板减少。上述不良反应往往导致严重的感染，如重症肺炎、肛周脓肿、深部真菌感染、细菌血症甚至感染性休克等，导致病人的死亡率明显增加。血液病病人化疗导致的粒细胞缺乏所致感染，限制了中高剂量化疗的应用，降低了疗效。因此有必要对病人进行保护性隔离及内环境清洁，以减少感染并发症的发生，保证中高剂量化疗的顺利进行。

为了减少化疗后中性粒细胞缺乏所致继发感染，建议病人尽量应用高压锅煮饭，并于进食前再用微波炉加热的方法，这样可保证病人的低菌饮食。虽然目前还缺乏低菌饮食与粒细胞缺乏所致感染的随机对照研究，但低菌饮食仍是预防继发感染的有效措施之一［13］。住院期间病人设备相关的感染率为5%～35%［14］，故保持治疗仪器、设施、日常用品的专人专用，保持病人的严格隔离、医务人员穿隔离衣进入病房，则可以显著降低病人的感染率［15］。白血病化疗期间，革兰阳性杆菌的感染较阴性杆菌的感染率高，但是阴性杆菌感染的死亡率较阳性杆菌高（18%比5%）［16］，因此选择抗菌谱广、覆盖革兰阴性杆菌及部分阳性球菌的左氧氟沙星作为预防用药。对于深部真菌感染，急性白血病在诊断后3个月内累积的感染率为11%，如果治疗不及时，合并真菌感染的白血病病人死亡率可高达35%［17］。三唑类抗真菌药物均可用于预防真菌感染，因伊曲康唑口服液疗效确切且费用低廉而作为预防用药。化疗过程中仅2例发生深部真菌感染（5.3%），发生率低于文献报告的比例，提示应用伊曲康唑具有良好的预防作用［10，18，19］。

应用保护性隔离及清洁内环境的方法后，17例病人在接受中高剂量38例次化疗中，合并感染的占52.6%，死亡率为0%；在整个化疗过程中有47.4%的病人未合并感染，提示保护性隔离对于病人所处的外环境的隔离和消毒防护对病原菌具有良好的屏蔽作用，内环境清洁在一定程度上预防了体内微生物导致的继发感染。因此该方法显著减少了感染并发症的发生及相关死亡率。

分析住院费用发现，抗生素的使用天数和使用级别明显下降，抗生素的平均费用为3 428元，占总住院费用的4.8%，提示病人的感染程度较轻且相对易于控制。因此明显减少了住院的费用，也减少了细菌耐药发生的几率。

虽然层流病房是适合中高剂量化疗的良好条件，但是大多数医院的血液科不具备层流设施，并且层流设施用于中高剂量化疗也是一种医疗资源的浪费。因此，严格地给予病人保护性隔离及内环境清洁的防护方法，既减少了病人感染并发症的发生，也保证了病人的安全，并取得良好的治疗效果。可见，保护性隔离及内环境清洁方法适用于中高剂量阿糖胞苷治疗AML，该方法简洁、安全、有效，易于学习和应用，建议在血液科推广应用，以进一步提高医疗和护理质量。

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