朱再生 付 强 徐礼臻 罗荣利 刘全启 陈良佑 张春霆 杨 庆 吴 汉

(浙江大学金华医院泌尿外科，金华 321000)

·短篇论著·

非气腹腹腔镜下前列腺癌根治术11例报告

朱再生 付 强①徐礼臻 罗荣利 刘全启 陈良佑 张春霆 杨 庆 吴 汉

(浙江大学金华医院泌尿外科，金华 321000)

目的探讨非气腹腹腔镜下前列腺癌根治术的可行性及疗效。方法2012年7月～2013年6月，行非气腹腹腔镜下前列腺癌根治术11例。前列腺特异抗原(PSA) (19.6±17.2) ng/ml，前列腺体积33～78 ml，平均41 ml。临床分期cT1期3例，cT2期6例，cT3期2例。取耻骨上正中切口3～5 cm，用手指钝性分离膀胱前间隙。在腹腔镜或示指引导下于双侧麦氏点下2 cm与脐下弧形穿出3个操作通道。应用悬吊器械提拉下腹壁创造操作的空间，30°腹腔镜通过脐部的通道进入，术者通过两侧的通道及下腹部的小切口进入器械操作。手术操作与传统的腹腔镜下前列腺癌根治术相同。结果11例手术顺利，手术时间(227±61) min，术中出血量(360±101) ml，无直肠损伤等严重并发症。术后病理均为前列腺腺癌，无切缘阳性。随访1～11个月，平均4个月，排尿通畅，无尿失禁。PSA 0～0.21 ng/ml，平均0.11 ng/ml。结论非气腹腹腔镜下前列腺癌根治术微创、安全、有效。

前列腺癌； 前列腺癌根治术； 非气腹腹腔镜

目前，腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)已广泛应用于临床[1～3]。LRP需要气腹，易影响心肺功能，引起静脉血栓，甚至引起肿瘤转移、扩散[4，5]。2012年7月～2013年6月，我们行非气腹腹腔镜前列腺癌根治术11例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，年龄61～73岁，(66.3±7.9)岁。8例有尿频、排尿困难等非特异性症状，3例无症状体检发现前列腺特异抗原(PSA)>10 ng/ml。11例PSA均升高，4.9～47 ng/ml，(19.6±17.2) ng/ml(正常值<4 ng/ml)。经直肠超声测量前列腺体积33～78 ml，平均41 ml。均行放射性核素骨扫描(ECT)排除骨转移，MRI或CT检查未见明显前列腺外转移病灶及淋巴结侵犯。均经穿刺病理检查确诊。临床分期cT1期3例，cT2期6例，cT3期2例。Gleason评分4～5分4例，6～7分3例，8～9分4例。

病例选择标准：临床分期≤T3、Gleason评分≤9分。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉。仰卧位，10°～30°头低脚高位，两腿分开30°，常规消毒。取耻骨上2 cm正中切口3～5 cm，切开皮肤、皮下组织及腹白线，用手指钝性分离出腹膜外膀胱前间隙。用小拉钩提拉腹壁切口并充分游离盆腔腹膜外间隙，置入切口保护器。在示指引导下于切口上缘1～2 cm水平横行刺入克氏针，从腹直肌左缘进右缘出，穿透腹壁全层，应用非气腹悬吊器械(Mizuhu日本瑞穗医科工业株式会社产品)提拉下腹壁，创造操作空间。在腹腔镜或示指引导下于脐下缘皱折弧形处做1.0 cm切口，通过小切口置入腹腔镜的操作通道，双侧麦氏点下2 cm穿入2个操作通道(图1)。30°腹腔镜通过脐部通道进入，术者通过两侧的通道及下腹部的小切口进入器械操作。手术操作与传统腹腔镜下前列腺癌根治术相同：显露两侧髂窝，清扫髂外和闭孔周围淋巴脂肪组织并送冰冻。清除前列腺及膀胱表面的脂肪组织，切开双侧盆内筋膜，沿盆筋膜分离至前列腺尖部。用集束钳集束缝扎阴茎背深静脉复合体。离断前列腺及膀胱颈部。显露膀胱后间隙，完整解剖出双侧精囊及输精管壶腹，离断输精管，切开狄氏筋膜，用双极电凝充分止血，于狄氏筋膜前后层之间钝性分离直肠和前列腺间隙至前列腺尖部，使前列腺后侧与直肠分离，注意保护直肠。前列腺侧后韧带以Hem-o-lok结扎，超声刀切断前列腺侧韧带。分离前列腺尖部尿道，贴前列腺尖部切断尿道，注意保护神经血管束。将前列腺完整切除并从下腹小切口取出。2-0可吸收缝线采用3个“U”字形无打结缝合法：先在5点膀胱(外-内)进针，再从5点尿道(内-外)出针，继续从7点尿道(外-内)进针，再从7点膀胱(内-外)出针，完成1个“U”字形缝合。同理，在1-3点，9-11点分别再进行2个“U”字形缝合。再插入F22三腔Foley导尿管，经导尿管膀胱内注生理盐水150 ml，检查吻合口无明显渗漏，向气囊导尿管注水，固定导尿管，彻底止血，检查无活动性出血后，耻骨后留置引流管。术后2周拔除导尿管。术后监测血清PSA水平。控尿标准：站立或行走无尿液流出，或全天使用尿垫不超过1块。

图1 非气腹器械悬吊操作术中情况

2 结果

11例均手术顺利，手术时间150～300 min，(227±61) min。术中出血量180～600 ml，(360±101) ml。引流管拔除时间2～7 d，(3.5±1.1) d。术后住院时间4～21 d，(18.5±5.3)d。尿漏1例，术后7 d痊愈。1例站立位有轻度尿失禁，于1个月恢复正常，其余10例1周控尿恢复正常。无大出血、直肠损伤和腹膜炎等严重并发症发生。术后病理分期：pT1期2例，pT2期7例，pT3期2例。术后随访1～11个月，平均4个月。PSA均正常(0～0.21 ng/ml，平均0.11 ng/ml)，无死亡病例，直肠指诊和超声未见局部复发。

3 讨论

根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法，与传统的开放式手术相比，LRP具有创伤小、术后痛苦少等优点，目前已较为广泛应用[6，7]。近几年，一种不用气腹，利用腹腔镜器械操作的微创手术被越来越多的学者所接受和应用[8，9]。我院通过对前列腺周围局部解剖基础的反复临床论证，结合腹腔镜手术操作要求特点，以及传统开放手术的经验和优点，自2012年7月起进行非气腹腹腔镜下前列腺癌根治术，效果满意。①应用解剖：前列腺位于真骨盆深部，当平卧时，其上方有耻骨和两侧髂骨如钢架一样支撑盆腔周围的器官结构。背侧有较固定的肛门与直肠、骶骨等支持。尾侧是尿生殖膈，只有腹侧是会塌陷的膀胱与腹膜腔。可见，在前列腺外围约有3/4的立体面是不会塌陷的天然空间。当下腹壁向上方用拉钩提拉、同时导尿使膀胱排空时，就形成了一个利于腹腔镜下操作的可靠空间。又由于前列腺的正常位置主要依赖于耻骨前列腺韧带、盆筋膜和后尿道结构支持，一旦解剖了这些结构，前列腺就较易游离。我们在耻骨上做正中切口3～5 cm，用手指钝性分离膀胱前间隙，即可形成手术空间，应用悬吊器械提拉下腹壁创造操作的空间，无须气腹维持。手术台头低足高倾斜10°～30°，腹腔内的器官(如肠管等)自然下垂，使操作空间进一步扩大，更便于手术。②在开始制造腹腔镜操作空间时，经腹白线进入耻骨后间隙，避免腹直肌后鞘切开，减少创伤。可在直视下进行剥离，不用球囊盲目扩张。可避免剥离面上有粘连或有横行血管时致损伤器官和出血的危险。运用悬吊下腹部和体位的改变创造操作空间。

非气腹腹腔镜与传统腹腔镜相比具有更多的优点：①具有腹腔镜与传统经典开放手术的优点，腹腔镜手术的最后需要做一小切口(一般3～4 cm)取标本。我们通过该小切口进行手术，同时利用腹腔镜的放大视野，容易充分把握解剖层面，使操作更精准，能较好地保留尿道周围的解剖结构，如耻骨前列腺韧带等，使术后生理功能尽快恢复。②不需气腹。消除了气腹带来的并发症，如手术中高CO2血症、皮下气肿、静脉回流障碍、静脉血栓、肺栓塞、肾功能不全、肿瘤转移扩散[4，5]等。③手术简单，安全可靠。我们认为，手术最重要的是安全、彻底和无并发症。若术中出血，可立即用手指或镊子压迫止血，从容操作，可以快速缝扎及吸去烟雾，可随时延长切口。同时，手指能经切口触诊病变组织，协助诊断，扩大了适应证。④费用低，无须气腹设备，使用一次性器械少，可用普通的手术器械代替。缺点：由于无气腹的压力，术中一旦少许盆腔静脉丛损伤，出血就较多；对过度肥胖的患者操作空间仍较有限；与传统腹腔镜一样需要较多通道。

手术适应证：临床分期T1～T2期及部分T3期的病例。本组前列腺癌11例，临床分期≤T3、Gleason评分≤9分。术后近期效果满意。

前列腺癌根治术较常见的并发症有直肠损伤、术后尿失禁、勃起功能障碍等[4，7，10]。我们进行以下手术技术的改良，以减少并发症：①集束缝扎阴茎背深静脉复合体，防止术中出血，使手术精准，避免损伤周围的器官和组织结构；②保留膀胱颈，先部分切开前列腺与膀胱颈交界，适当地牵拉集束静脉复合体与膀胱腹侧，就可以辨别出尿道的肌肉组织纤维和膀胱括约肌与前列腺底部之间的层面，给予离断，恢复早期控尿的功能[11]。③采用3个“U”字形无打结缝合法吻合尿道，进一步降低手术操作的难度，避免尿漏[4]及吻合口狭窄的发生。

本结果显示，经非气腹腹膜外LRP治疗前列腺癌安全，创伤小，短期随访无复发。随着手术实践的增加，该手术将成为一种更加安全、廉价、实用的微创手术方式。

1 叶 锦，张 尧，吴 刚，等.腹腔镜前列腺癌根治术36例报告.中国微创外科杂志，2010,10(4)：289-291.

2 李卫平，王养民，周逢海，等.经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术9例临床分析.腹腔镜外科杂志，2009,14(8)：603-605.

3 Hoshi A,Usui Y,Shimizu Y,et al.Dorsal vein complex preserving technique for intrafascial nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy.Int J Urol,2012,19(1):1-8.

4 Tyritzis SI,Katafigiotis I,Constantinides CA.All you need to know about urethrovesical anastomotic urinary leakage following radical prostatectomy.J Urol,2012,188(2):369-376.

5 Comploj E,Pycha A.Experience with radical perineal prostatectomy in the treatment of localized prostate cancer.Ther Adv Urol,2012,4(1):125-131.

6 吴吉涛，孟轲伟.非气腹腹腔镜技术.见：高振利，刘运祥，主编.泌尿外科微创手术操作与技巧.北京：人民卫生出版社，2009.28-32.

7 Carter S,Le JD,Hu JC.Anatomic and technical considerations for optimizing recovery of sexual function during robotic-assisted radical prostatectomy.Curr Opin Urol,2013,23(1):88-94.

8 Fukuhara H, Nishimatsu H, Suzuki M, et al. Lower incidence of inguinal hernia after radical prostatectomy using open gasless endoscopic single-site surgery. Prostate Cancer and Prostatic Diseases ,2011, 15(1):1-4.

9 Ulker K, Huseyinoglu U, Kilic N.Management of benign ovarian cysts by a novel, gasless, singleincision laparoscopic technique: keyless abdominal rope-lifting surgery (KARS). Surg Endosc,2012,26(5):2419-2429

10 徐丹枫，高 轶，刘玉杉，等.单切口腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期局灶性前列腺癌(附5例报告).第二军医大学学报，2010,31(1)：63-65.

11 Asimakopoulos AD,Montes VEC,Gaston R.Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy with intrafascial dissection of the neurovascular bundles and preservation of the pubovesical complex:a step-by-step description of the technique.J Endourol,2012,26(12):1578-1585.

(修回日期：2014-01-26)

(责任编辑：王惠群)

·书讯·

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GaslessLaparoscopicRadicalRetropubicProstatectomy:aReportof11Cases

ZhuZaisheng*,FuQiang,XuLizhen*,etal.

*DepartmentofUrology,ZhejiangUniversityJinhuaHospital,Jinhua321000,China

ObjectiveTo explore the feasibility and efficacy of gasless laparoscopic radical retropubic prostatectomy for the treatment of prostatic carcinoma.MethodsEleven cases of prostate cancer were treated by antegrade radical retropubic prostatectomy from July 2012 to June 2013. Prostate specific antigen (PSA) was (19.6±17.2) ng/ml; prostate volume was 33-78 ml (average, 41 ml); clinical stages included 3 cases of cT1, 6 cases of cT2, and 2 cases of cT3. The surgery procedures were described as follows: an extraperitoneal retropubic space was developed with finger manipulations through a 3- to 5-cm long suprapubic incision. The surgical view was secured with the subcutaneous abdominal wall-lift method. Three trocars were inserted at lower abdomen, and a 30-degree, 10-mm laparoscope was inserted via transumbilical incision. Surgical procedures were performed using conventional laparoscopy and instruments.ResultsAll the 11 laparoscopic surgeries were accomplished successfully. The operative time was (227±61) min and blood loss was (360±101) ml. No rectal injury or other severe complications were observed. Histopathologic study showed prostate cancer for all cases. No cases had positive surgical margins. All cases were followed up from 1 to 11 months (average, 4 months) and no dysuria or permanent urinary incontinence was observed. PSA was 0-0.21 ng/ml (average, 0.11 ng/ml).ConclusionGasless laparoscopic radical retropubic prostatectomy is minimally invasive, safe and effective for prostatic carcinoma.

Prostatic neoplasms; Radical prostatectomy; Gasless laparoscopy

R737.25

：A

：1009-6604(2014)04-0364-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.024

2013-08-12)

①(江西九江医学院附属医院泌尿外科，九江 332000)