王 芬 陈继英

(新疆维吾尔自治区人民医院妇科，乌鲁木齐 830001)

·临床论著·

输尿管插管在预防妇科三、四级腹腔镜手术中输尿管损伤的应用价值

王 芬 陈继英

(新疆维吾尔自治区人民医院妇科，乌鲁木齐 830001)

目的探讨输尿管插管在预防妇科三、四级腹腔镜手术中输尿管损伤的应用价值。方法选取2009年1月～2011年11月182例我科三、四级腹腔镜手术182例作为研究组,术前均用膀胱镜放置双侧输尿管导管,然后行腹腔镜手术,术中在输尿管导管指示下手术,术后立即拔除导管。选取同期我科三、四级腹腔镜手术200例作为对照组，术前未行输尿管插管，比较2组患者术后输尿管损伤的发生率。结果研究组双侧输尿管置管成功率98.9%(180/182),无一例损伤输尿管。对照组术后发现输尿管损伤2例,开腹行输尿管修补术并留置双J管，术后2个月治愈；膀胱损伤2例，术中均及时发现，立即请泌尿外科会诊，在泌尿外科大夫的协助下及时行膀胱修补术，术后留置尿管2周治愈。2组并发症发生率无统计学差异(P=0.125)。结论在妇科三、四级腹腔镜手术中应用输尿管导管可减少术中输尿管损伤的发生。

输尿管损伤； 输尿管插管； 腹腔镜手术

腹腔镜手术具有创伤小、出血少、手术时间短、术后康复快、住院时间短等优点，但也有血管、输尿管、肠管损伤率高的缺点，输尿管损伤是妇产科手术中最严重的并发症之一。盆腔手术所致医源性输尿管损伤屡有报道[1]，如果延误诊断及处理，常造成不良后果[2]。对于妇科疑难三、四级腹腔镜手术，如宫颈肌瘤、阔韧带巨大肌瘤、子宫腺肌病合并巧克力囊肿、多次手术史、宫颈癌根治术等，在手术过程中，由于盆腔组织结构发生改变或粘连引起解剖关系不清，或术中出血较多时，易发生输尿管损伤。在这些情况下术前行输尿管插管后，术者可以清楚辨别输尿管，明辨输尿管走行，从而避免损伤输尿管。本研究回顾性比较2009年1月～2011年11月382例三、四级腹腔镜手术的临床资料，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2009年1月～2011年11月三、四级腹腔镜手术前放置输尿管导管的182例为研究对象，年龄18～67岁，平均42.8岁，选取同期我院妇科三、四级腹腔镜手术但术前未行输尿管插管的200例作为对照组，年龄26～69岁，平均44.7岁。2组年龄、手术方式无显著性差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组患者一般情况比较

A：广泛性子宫切除术；B：子宫内膜癌分期手术；C：复发的多发性子宫肌瘤剔除术(含宫颈和阔韧带肌瘤)；D：全子宫切除术；E：卵巢囊肿剔除术；F：卵巢巧克力囊肿剔除术+盆腔异位病灶清除+盆腔粘连松解术

1.2 方法

采用气管插管静吸全身麻醉。取膀胱截石位。0.5%碘伏消毒外阴、尿道口。膀胱镜(中国杭州桐庐尖端内窥镜有限公司，型号：NF-3)经尿道口进入膀胱,找到双侧输尿管开口处,用5号输尿管导管(硬管)插入25～30 cm,外端胶布固定防止滑脱。置管成功后，留置氟雷氏尿管，将输尿管导管与氟雷氏尿管固定在一起后行腹腔镜手术。术中观察输尿管走行,如果分辨不清,可来回抽送导管，腹腔镜下可清晰看到输尿管的位置，从而避免因输尿管解剖位置不清或改变所致的损伤。手术结束后取出双侧输尿管导管,留置氟雷氏尿管，并检查拔出导管时是否通畅，以辨别输尿管有无横断损伤。

1.3 统计学处理

2 结果

研究组2例置管未成功：1例不明原因左侧输尿管不能插入，但可顺利插入右侧输尿管导管；1例左侧输尿管畸形，术中可顺利插入右侧输尿管导管，置管成功率98.9%(180/182)。研究组术中、术后无一发生输尿管或膀胱损伤，对照组有2例输尿管损伤，2例膀胱损伤。2例输尿管损伤：1例因双侧卵巢巧克力囊肿行双侧卵巢巧克力囊肿剥除术+盆腔异位病灶清除+盆腔粘连松解术，术中粘连很重，未及时中转开腹，分离右侧盆壁粘连时误伤右侧输尿管；另1例行宫颈肌瘤剔除时因出血太多，腹腔镜下反复电凝止血时误伤了左侧输尿管。2例均于术后1周左右因腹胀腰痛明显，且进行性加重，行静脉肾盂造影(IVP)发现输尿管近膀胱处积水，远端未显影，均开腹行输尿管修补术并留置双J管，术后2个月治愈。2例膀胱损伤均是腹腔镜下全子宫切除术，患者既往有剖宫产病史，膀胱与子宫下段粘连较紧密，下推膀胱时损伤膀胱，术中均及时发现，立即请泌尿外科会诊，在泌尿外科大夫的协助下及时行膀胱修补术，术后留置尿管2周治愈。2组手术时间、术中出血量有明显差异(P<0.05)，见表2。

研究组18例出现短时间血尿(4～15 h，中位时间6 h),3例拔出导管后出现明显血尿,5例术后出现明显血尿时间超过12 h。研究组46例(46/182,25.3%)偶有腰腹部轻微胀痛,6例有泌尿系感染症状(6/182,3.3%)。

表2 2组手术情况比较

*2例输尿管损伤，2例膀胱损伤

**Fisher’s检验

3 讨论

医源性输尿管损伤的发生率为0.05%～30%[3]，而女性生殖器与泌尿系解剖关系紧密,盆腔复杂手术是造成输尿管损伤的常见原因[4]，其中以妇产科盆腔手术最为常见[5]。在妇科腹腔镜手术中，容易发生输尿管损伤的多数是广泛子宫切除、深部子宫内膜异位症,对于经验尚不足的医生，全子宫切除时亦可发生。我科腹腔镜手术目前由4位带组的有腹腔镜手术丰富经验的主任医师施行。医源性输尿管损伤中,由妇科手术造成的输尿管损伤尤其多见,约占47.8%[6]，而妇科三、四级复杂手术更易引起输尿管损伤,甚至可导致不良后果,易发生尿漏、肾功能受损等并发症,轻则影响生活质量,重则危及生命[7]。近年来，随着腹腔镜手术的推广和普及，大部分妇科手术都可在腹腔镜下完成，相对于开腹手术,腹腔镜手术医师只能靠眼睛来判断，输尿管及膀胱的损伤更是术中常见且最严重的并发症，在腹腔镜术中的发生率可达0.3%～3.8%[8]。因此,预防输尿管损伤成为广大临床医师的关注点。结合我院近年来腹腔镜术前行输尿管插管预防输尿管损伤的临床实践,妇科三、四级腹腔镜术前行输尿管插管能明显降低术中输尿管损伤率,为手术成功提供保证。

3.1 输尿管损伤的诊断

输尿管损伤术中主要表现：术野有大量渗液或近端输尿管扩张。术后主要表现：如果术前行输尿管插管，术后可观察到是否存在血尿；结合术后出现腰部疼痛、发热、腰部包块、切口漏、阴道漏，B超检查示肾积水，IVU(静脉肾盂造影)示肾积水或造影剂溢出输尿管外从而确定是否存在输尿管损伤。本研究中对照组2例输尿管损伤是术后通过临床症状、体征及B超、IVU、逆行插管、三维CT等确定诊断；2例膀胱损伤均在术中发现并及时治疗。

3.2 预防腹腔镜术中输尿管损伤的措施

预防腹腔镜术中输尿管损伤的措施很多，我院采用的预防输尿管损伤方法是术前考虑手术难度大(妇科腹腔镜三级和四级)，在开展腹腔镜手术的早中期，为预防输尿管损伤，术前行膀胱镜下输尿管插管，术中必要时可来回抽动输尿管导管，提示输尿管位置，以避免损伤。

3.3 输尿管插管的必要性、适应证及插管时间

输尿管损伤是一种严重的并发症,如果处理不当,会致尿外渗、盆腔感染、输尿管阴道漏、输尿管梗阻,甚至肾功能损害[9，10]。术前行输尿管插管,术中以此作为辨认输尿管的标志,可完全避免输尿管损伤,故在易造成输尿管损伤的妇科手术前输尿管插管是必要的。输尿管插管适应证：①肿瘤浸润转移或严重感染造成盆腔器官广泛粘连；②宫颈及阔韧带肌瘤使输尿管移位；③阴道穹隆部肿瘤紧贴膀胱和输尿管；④术前估计可能有术中大出血需要快速止血。输尿管插管时间应选择在术前30 min,术毕即予拔除,这样无须尿道表面麻醉,缩短输尿管导管在体内的存留时间,减少患者痛苦,同时降低泌尿系逆行感染的概率。膀胱镜下输尿管插管对输尿管的损伤偶见于输尿管先天性异常或结石嵌顿[1]。

3.4 术前行输尿管插管预防输尿管损伤的应用

3.4.1 输尿管插管时的注意事项 ①选择合适的输尿管导管,包括其管径和长短。我院选择的导管长75 cm,一般选择F6导管，过细则术中来回抽送时输尿管移动不明显,且增加输尿管内膜的损伤；过粗则增加插管难度,尤其在输尿管内口有变异或合并膀胱憩室者。②输尿管导管插入深度一般为25 cm,避免插入过深达肾盂,造成插管后即有血尿流出或长时间血尿。③固定：将2根输尿管导管分别与弗雷氏尿管绑在一起夹于大腿一侧,防止滑脱,亦便于经阴操作和分别抽动导管。

3.4.2 术后患者不适及处理 患者不适主要表现为短时间血尿,此时加快输液速度或静推速尿20 mg后血尿明显减轻；术后出现明显血尿时间超过12 h,加快输液速度后消失。患者偶有腰腹部轻微胀痛,多饮水及加用止痛药物后,短时间内可消失而不遗留后遗症。泌尿系感染症状如尿痛、尿频等更少见,本组术后常规应用抗生素3 d，因此，感染表现不明显。

3.4.3 输尿管损伤的预防措施 输尿管漏后开腹手术行输尿管漏修补或断端吻合术，增加了患者的痛苦和医疗费用，延长了住院时间。因此，为避免输尿管损伤，除术中尽量应用超声刀或LigaSure，少用单极电凝外，术前在膀胱镜下先行双侧输尿管逆行插管再行腹腔镜手术，是我院在行腹腔镜手术时为防止损伤输尿管和膀胱而采用的一种手术方式。输尿管导管是一种硬质塑料导管，插入输尿管后，手术医生在游离输尿管时，若解剖不清楚或组织粘连较严重，可触碰到硬性的输尿管导管，或借助输尿管导管的支撑作用，可分辨输尿管的走形，以避免对输尿管的损伤[11]；或术中处理易损伤部位时由助手来回抽动导管，注意避开输尿管，有出血时用纱布压迫止血，避免电凝止血引起的热损伤。术毕取出导管，持续导尿48 h后拔除导尿管。部分患者术后会出现肉眼血尿，与导管刺激黏膜及导管插入肾盂过深损伤血管有关，经过大量补液后静推速尿，尿色逐渐转清，无须使用止血药物。此技术在泌尿外科常用，但在妇科手术领域应用较少，我们将此技术成功用于妇科手术，实践证实此方法安全、可靠，能有效防止术中输尿管损伤。

研究组182例中无一例发生输尿管或膀胱的损伤,对照组200例因术前未行输尿管插管,尽管术中小心谨慎,仔细辨认输尿管的走向和方向,但仍发生输尿管损伤2例,膀胱损伤2例。研究组手术时间和术中出血量与对照组有显著性差异(P<0.05)。因为行输尿管插管后术者操作踏实、自信,又因输尿管插管后指示了输尿管的走向,术中能避开输尿管,而不用反复寻找,既缩短了手术时间,又减少出血量；而未插管的患者,往往因盆腔粘连或肿瘤压迫输尿管,使输尿管走行变异而损伤了输尿管或膀胱,加上术中因怕损伤输尿管而反复寻找、辨认,增加了术者的困难和紧张情绪,延长了手术时间,相应出血量也增加。

对于基层医院的妇科医生,尤其经验不是很丰富的术者来说,在妇科手术中行双侧输尿管逆行插管不失是一种既简易又安全的方法。输尿管逆行插管用膀胱镜即可进行,无膀胱镜的可用宫腔镜代替,对于大多数妇科医生来说掌握它不是因难的事,刚开展时可以请泌尿外科医生协助手术,熟练后可自己操作。

本研究病例的选择是同一时期，但时间上仍然存在先后，且术者不完全是一个人，这些因素都可能造成本研究结果的偏差。腹腔镜术前行双侧输尿管逆行插管，保护输尿管的同时方便手术，缩短手术时间，减少术中出血量，减少因腹腔镜手术时间较长引起气腹相关并发症的发生，最大可能避免输尿管损伤，降低患者的痛苦，减少医疗纠纷，且不增加患者的治疗费用，此方法简单易行。

1 舒启安．妇产科医源性输尿管损伤106例临床分析．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(2):114-115．

2 Gilmour DT，Baakett TF． Disability and litigation from urinary tract injuries at benign gynecologic surgery in Canada. Obstet Gynecol,2005,105(1):109-114.

3 Mariotti G, Natale F, Trucchi A, et al. Ureteral injuries during gynecologic procedures. Minerva Urol Nephrol,1997,49(2):95-98.

4 沈文来,钱鼎烽,任 炜,等.输尿管损伤误诊引发医疗纠纷讨论.临床误诊误治,2010,23(4):374-375.

5 梅 桦,主编.泌尿外科手术学.北京:人民卫生出版社，2002.209-210.

6 李学彪,邵雪梅,杨 桦.医源性输尿管损伤18例分析.华北国防医药,2008,20(4):55-56.

7 王阴槐,刘 任,赵小昆,等.医源性输尿管损伤的早期诊断和治疗.临床泌尿外科杂志,2006,21(12):910-914.

8 成九梅．盆腔腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及技术防范．北京医学，2009,31(5):293-295．

9 张沛泳,曹用立,秦允清,等.医源性输尿管损伤32例分析.临床误诊误治,2009,22(11):78-79.

10 何长海,刘 波,李步堂,等.救治医源性输尿管损伤26例报告.临床误诊误治,2009,22(8):31-32.

11 成九梅，段 华，刘 芸，等.宫腔镜代替膀胱镜行膀胱内检查及输尿管逆行插管在妇科腹腔镜手术中的应用(附28例分析).中国微创外科杂志，2009,9(12):1088-1090.

(修回日期：2013-11-13)

(责任编辑：李贺琼)

TheApplicationofUreteralCatheterinComplicatedGynecologicalLaparoscopicSurgeryforthePreventionofUreteralInjury

WangFen,ChenJiying.

DepartmentofGynecology,People’sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830001,China

ObjectiveTo investigate the application of ureteral catheter in complicated gynecological laparoscopic surgery for the prevention of ureteral injury.MethodsA total of 182 cases of gynecological laparoscopic surgery performed from January 2009 to November 2011 were selected as study group. Bilateral ureteral catheters were inserted under cystoscopy,and then laparoscopic surgery was performed under the instruction of the catheter. The catheter was immediately removed after the surgery. A total of 200 cases of laparoscopic surgery were selected as control group and preoperative ureteral catheterization was not applied in this group. The incidence rate of ureteral injury was compared between the two groups.ResultsThe success rate of bilateral ureteral catheterization in the study group was 98.9%(180/182)and no ureteral injury occurred. In the control group, ureteral injury was found in 2 cases, which were converted to open surgery for ureter repair and double J stent was retained. The 2 cases recovered 2 months after the surgery. Bladder injury was found in 2 cases during the surgery, which

immediate repair assisted by surgeons from the department of urinary surgery and recovered 2 months after postoperative catheterization. No statistical difference was found in complication rate between the two groups (P=0.125).ConclusionThe application of ureteral catheterization in complicated gynecological laparoscopic surgery can reduce the risk of intraoperative ureteral injury.

Ureteral injury; Ureteral catheterization; Laparoscopic surgery

R713.06;R693+.4

：A

：1009-6604(2014)04-0301-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.004

2013-04-05)