马 莹，张 晖，翟 青，胡晓文*

(1.复旦大学附属肿瘤医院药剂科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2.江苏省泰州市人民医院药剂科，江苏泰州 225300；3.复旦大学附属肿瘤医院信息中心，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

阿片类药物的合理应用是癌痛治疗合理用药工作中的重要内容。本文对复旦大学附属肿瘤医院2008-2011年用于癌痛治疗的阿片类药物的使用数据进行了汇总分析，以了解阿片类药物的使用趋势，为阿片类药物的合理使用和癌痛病人获得充分治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 从医院信息系统(HIS)中获得2008-2011年本院门诊以及非手术科室住院病人阿片类药品使用信息，包括药品的名称、规格、用量、用药金额(以零售价计算)。

1.2 方法 使用Excel对数据进行汇总计算。根据药品的年消耗量和限定日剂量(DDD)计算用药频度(DDDs)，根据年用药金额和用药频度计算限定日均费用 (DDC)。对本院2008-2011年用于癌痛治疗的阿片类药品的用药金额、消耗量、DDDs和DDC进行分析与评价[1]。DDD值以WHO网站查询值为准，WHO无规定的，则依据《中华人民共和国药典》(2010年版)、《新编药物学》(第17版)及药品说明书拟定。DDDs =某药品年消耗量/该药品的DDD值。DDC=某药品年用药金额/该药品的DDDs。

芬太尼透皮贴剂有4种品规，包括2种国产贴片[5 mg/贴(释药3.6 mg/贴)、2.5 mg/贴(释药1.8 mg/贴)]和2种进口贴片[8.4 mg/贴(释药3.6 mg/贴)、4.2 mg/贴(释药1.8 mg/贴)]，在计算药品年消耗量时，均根据实际释药量来计算。另外，4个品规的DDD值也不同，国产的2.5 mg/贴及进口4.2 mg/贴的DDD值为0.6 mg；国产的5 mg/贴及进口8.4 mg/贴的DDD值为1.6 mg。在计算芬太尼透皮贴剂的DDDs时，先分别计算每种品规的DDDs值，然后4个DDDs值之和为芬太尼透皮贴剂的总DDDs值。计算DDC值则是分为4种品规来算的。2种品规吗啡缓释片和2种品规羟考酮缓释片在计算DDC值时均是分别计算的。

2 结 果

2008-2011年本院癌痛治疗用阿片类药品的主流品种较稳定，共10个品种，16个品规。2012年新购进了吗啡常释片以完善癌痛的治疗药物体系，未纳入本次统计。

2.1 用药金额分析 阿片类药物的用药金额逐年上升，其中2008-2009年上升较迅速，2010-2011年趋于稳定。2008-2011年销量排名前3位的药物品种未发生变化，为氨酚羟考酮片、吗啡缓释片和芬太尼透皮贴剂，其中增长最快的是芬太尼透皮贴剂，见表1。阿片类药品用药金额的逐年增长，结合表2中部分阿片类药物累积DDDs的明显增加，说明癌痛病人获得了更充分的治疗。这与国家对癌痛治疗的重视、WHO癌痛三阶梯治疗指南的深入推广及医患双方对麻醉药品知识了解的加深有密切关系。

表1 2008-2011年阿片类药物用药金额及构成比

2.2 DDDs和排序 按通用名汇总各品种2008-2011年DDDs值，比较主要品种DDDs排序和年度变化情况，见表2。DDDs排名前3位的药物分别是氨酚羟考酮片、芬太尼透皮贴剂和吗啡缓释片。其中氨酚羟考酮片DDDs排名第一，该药是羟考酮(5 mg)和对乙酰氨基酚(325 mg)的复方，两药具有协同镇痛作用，由于氨酚羟考酮片中羟考酮含量为5 mg，国家未将其纳入麻醉药品管理，处方方便。目前第二阶梯的止痛药物品种较少，常用的药物有氨酚羟考酮、曲马多、氨酚曲马多和可待因，故氨酚羟考酮更受临床欢迎。

芬太尼透皮贴剂DDDs 的增幅较大，2009、2010、2011年的DDDs分别为2008年的1.61、2.13、2.54倍。透皮贴剂每贴可持续释药72 h，使用方便，适用于吞咽困难、便秘、伴有肠梗阻、严重消化道症状或需要大剂量止痛药的病人。虽然费用较高，但随着病人对生活质量要求的提高及社会经济实力的增强，芬太尼透皮贴剂的使用量呈明显的上升。吗啡缓释片服用方便，是推荐的癌痛常规用药剂型，临床使用量较大。

2.3 2008-2011年5个药品10个品规的用药金额、DDDs和DDC值 2008-2011年DDDs排序前5名药物为氨酚羟考酮片、芬太尼透皮贴剂、吗啡缓释片、盐酸曲马多缓释片、羟考酮缓释片(此药2011年排序第7)，共有10个品规，这10个品规的用药金额、DDDs和DDC值见表3。从表3可见，2008-2011年这10个品规的DDC均未发生变化。羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂(8.4mg/贴、5mg/贴)和吗啡缓释片的DDC值较高，说明日均费用较高。羟考酮缓释片在本文中的DDD值是根据WHO推荐的DDD(75 mg/d)，高于说明书的常用量，这可能是导致DDC值偏高的原因之一。

4种芬太尼透皮贴剂中,小剂量贴剂(国产和进口)的DDDs均高于大剂量贴剂(国产和进口)。4.2 mg/贴的DDDs>8.4 mg/贴；2.5 mg/贴的DDDs>5 mg/贴。释药量相同的芬太尼透皮贴剂中，进口贴剂的DDDs高于国产贴剂。4.2 mg/贴和2.5 mg/贴释药量均为1.8 mg，4.2 mg/贴的DDDs>2.5 mg/贴；同样释药量均为3.6 mg的2种贴剂中，8.4 mg/贴的DDDs>5 mg/贴。释药量相同的2种芬太尼贴剂，进口制剂DDC高于国产制剂。2种进口(或2种国产)制剂间DDC的差别主要由于DDD值不同。2个规格的羟考酮缓释片和吗啡缓释片的DDC不同，每片含量少的则DDC较高。

表2 2008-2011年度DDDs排序前10位的阿片类药物

表3 2008-2011年用药金额排序前10位的阿片类药物的用药金额、DDDs和DDC

3 分析和讨论

癌痛治疗和阿片类药物的合理使用包括两个方面，首先是癌痛病人可以获得及时、充分的药物治疗，即“药物的可获得性”；其次是病人获得与自身疾病和身体状况相适应的药物治疗方案。阿片类药物中常用药品可分为速效制剂(如吗啡常释片)、缓控释制剂[2](如吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等)和注射剂型药物，可用于癌痛的不同阶段。对慢性癌痛病人，首选口服给药，推荐初始采用常释剂型进行剂量滴定，之后采取缓控释制剂维持治疗，结合常释剂型对爆发性疼痛进行解救治疗。应避免使用哌替啶注射液。

3.1 本院阿片类药物使用特点 作为肿瘤专科医院，本院阿片类药物用量较大。具体使用上以氨酚羟考酮片、吗啡缓释片及芬太尼透皮贴剂为主。吗啡、布桂嗪、曲马多和哌替啶等注射剂型用量逐渐下降。2008-2011年本院未配备阿片类口服常释剂型，在处理爆发痛时常使用注射剂，2012年引进吗啡常释剂型后，可解决这一问题。目前本院阿片类药物的品种规格较齐全，可满足不同病人的需求。

3.2 药品规格与DDC 由表3可见，10种品规药品在2008-2011年间DDC值保持稳定，未发生明显变化，表明这4年间上述10种品规药品的零售价较稳定，未发生调整。2种吗啡缓释片的DDC值不同，10 mg/片的盐酸吗啡缓释片(美菲康)的DDC高于30 mg/片的硫酸吗啡缓释片(美施康定)，这与不同规格吗啡制剂的价格不同有关。吗啡的DDD值为100 mg/d，按照吗啡的零售价格，10 mg/片的美菲康价格为4.43元，要获得100 mg吗啡，需要44.3元(10片/d)；30 mg/片的美施康定价格为9.53元，要获得100 mg吗啡，需要 31.77元(3.33片/d)。两种规格的羟考酮缓释片的DDC值也类似于吗啡，10 mg/片的DDC值(71.25元)也比20 mg/片的DDC值(69.38元)高。因此同一种药物不同规格，决定DDC的主要是不同规格药品的价格。

3.3 本院常用的3种制剂

3.3.1 氨酚羟考酮片 成人常用量为1片/6 h。由于对乙酰氨基酚过量或长期服用可引起肝损伤，严重者可致肝衰竭甚至死亡，2011年FDA 发布规定，要求每单剂量对乙酰氨基酚含量不得>325 mg，每日最大剂量4 g[3]。我国卫生部《癌症疼痛诊疗规范》中规定对乙酰氨基酚的最大剂量为2 g/d，折算氨酚羟考酮每日用量不宜超过6片。如镇痛效果不满意或需要长期用药，应考虑换用强阿片类药物。

3.3.2 芬太尼透皮贴剂 芬太尼透皮贴剂是阿片类药物中使用量增长最快的药品，随着病人对提高生活质量的重视，预计芬太尼透皮贴剂的用量还会进一步增大。芬太尼透皮贴剂有给药方便、释药平稳、不易耐受等优点；但与口服剂型相比，药物吸收速度影响因素较多，如吸收速度过快可出现药物中毒，甚至死亡。发热、饮酒、疼痛情况不稳定的病人，以及理解能力较差，无法掌握使用方法，家属看护不到位的病人均应避免使用透皮贴剂，可考虑使用口服剂型。由表3可见，无论国产还是进口的小剂量透皮贴剂的DDDs均高于大剂量透皮贴剂，其原因可能是使用贴剂时一般从小剂量开始。同样释药量的贴剂，进口贴剂的DDDs及DDC均高于国产贴剂。在医保上进口和国产贴剂均为限制适应证的甲类医保药品，DDDs的差异可能是进口贴剂进入市场较早，知名度较高；但从经济上考虑，应提倡使用国产贴剂。

3.3.3 吗啡缓控释制剂 吗啡缓控释制剂是WHO首推的第三阶梯药物，具有释药恒定，维持稳定血药浓度，给药方便、灵活等优点，其镇痛时间可维持12 h。癌症病人使用吗啡缓控释制剂不受极量的限制，可由医师根据病情需要和耐受性情况决定用量。吗啡缓控释制剂首次使用时不良反应较明显，包括恶心、呕吐、瘙痒、便秘等，应同步给药控制，并加强病人教育。因缓控释制剂不能研碎服用，对吞咽困难的病人可考虑使用常释制剂。另外，对初次使用阿片类药物的癌痛病人应使用常释剂型进行剂量滴定。

3.4 管理政策对阿片类药物使用的影响 麻醉镇痛药品管理政策和医保政策对临床用药的选择有一定影响，如氨酚羟考酮片因不按麻醉药品管理，门诊处方量较大。建议在制定麻醉镇痛药品目录和医保相关政策时，在保证严格管理的同时方便癌痛病人获得充分的治疗。

总之，本院阿片类药物临床应用发展迅速。随着癌痛规范化治疗示范病房的建设，癌痛治疗已成为肿瘤临床药学工作切入点之一。药师通过积极参与癌痛治疗工作，为阿片类药物的安全和合理使用服务，同时也推动了肿瘤临床药学的发展。

【参考文献】

[1] 吕 琳，陶红慧，林 燕. 上海市黄浦区中心医院2009-2011年口服抗高血压药物用药分析[J]. 药学服务与研究，2013，13(3)：224-226.

Lü Lin, Tao HongHui, Lin Yan. Application of oral antihypertensives in Central Hospital of Shanghai Huangpu District from 2009 to 2011[J]. Pharm Care Res, 2013, 13(3)：224-226. In Chinese with English abstract.

[2] 程 熠，于世英. 癌痛机制及常见阿片类药物的镇痛机制[J]. 药品评价，2012，9(3)：6-9.

Cheng Yi, Yu ShiYing. Mechanism of cancer pain and the analgesia mechanism of common opiate drugs[J]. Drug Eval，2012，9(3):6-9. In Chinese with English title.

[3] 杜雨蒙,丁劲松. 对乙酰氨基酚肝肾毒性及其解毒药物的研究进展[J].中南药学,2013,11(2):112-116.

Du YuMeng, Ding JinSong. Advances in research on paracetamol-induced hepatotoxicity and nephrotoxicity and antidotes[J].Cent South Pharm, 2013,11(2):112-116. In Chinese.