姚 莉，郑丽丽，邓迎杰，赵生俊

(1. 新疆医科大学附属中医医院药学部，乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学附属中医医院骨科，乌鲁木齐 830000)

药师走向临床参与临床药物治疗，是临床医疗工作的需要，是医药卫生事业发展的必然趋势。药师的工作不再仅仅是分发药品，而是面向临床，开展以病人为中心的药学服务。对临床药师来说，最大的挑战是参加会诊，现将作者参与的3例骨关节感染病例的会诊加以总结，以供同行参考。

1 病例 1

1.1 临床资料 女性病人，70岁，维吾尔族，主诉左髋疼痛伴活动欠佳6周入院。初步诊断：左髋人工关节(肿瘤假体)置换术后脱位，左膝骨性关节炎。实验室检查：白细胞(WBC)7.24×109/L，中性粒细胞绝对值4.91×109/L，红细胞沉降率(ESR)23 mm/h，C-反应蛋白(CRP)9.12 mg/L。入院第7天(d 7)行左髋关节脱位切开复位术并关节囊修复重建术，围手术期使用头孢美唑钠。术后2周切口远端迸裂，长1.5 cm，并有淡黄色质清澄明液体渗出。入院d 20～d 40期间行4次扩创术，术后的CRP、ESR一直偏高(表 1)。入院 d 49～d 55期间3次送检关节腔引流液培养，提示铜绿假单胞菌+++，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢替坦、头孢曲松、头孢唑林、头孢呋辛、呋喃妥因、复方新诺明耐药，对氨曲南、阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、哌拉西林钠、哌拉西林钠/他唑巴坦钠、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星敏感，入院d 56补充诊断：左髋关节假体置换术后感染，药师参与会诊。

表1 住院期间抗感染药物用药情况及实验室检查结果

1.2 会诊意见 (1)积极外科手术治疗；(2)抗感染治疗，头孢他啶注射液联合环丙沙星注射液，序贯治疗选择左氧氟沙星片口服；(3)注意监测肝、肾功能，定期复查CRP、ESR。

1.3 治疗分析 人工关节术后感染常见的病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、G-肠道细菌、铜绿假单胞菌等。此类细菌感染使得内植物周围形成生物膜，它具有黏附性而使细菌黏附在其外表面，从而保护细菌难以被吞噬，抗菌药物难以透过该生物膜达到有效杀菌浓度。因此即使广泛清创，保留假体，给予抗菌药物，失败率也可能高达53%[1]。由于骨构造的特殊性,大多数抗菌药物在骨组织中浓度很低。能在骨或关节组织中达到有效治疗浓度的抗菌药物包括林可霉素、克林霉素、磷霉素、氟喹诺酮类、万古霉素,它们在骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3～2倍。β-内酰胺类大剂量使用时，在骨组织中也可达到一定浓度。而氨基苷类、红霉素等渗入关节滑囊中的浓度较低。其中氟喹诺酮类药物对G-杆菌的体外抗菌活性,以环丙沙星最高。第三代头孢菌素中对铜绿假单胞菌的作用以头孢他啶、头孢哌酮较强[2]。铜绿假单胞菌易产生耐药性，形成生物膜，从而导致反复感染，难以治愈。而β-内酰胺类联合环丙沙星可有效降低铜绿假单胞菌突变频率[2，3]，产生协同作用，结合药敏试验结果选择头孢他啶联合环丙沙星抗铜绿假单胞菌的治疗。

1.4 治疗结果 从表1可见，入院d 56～d 72病人使用联合抗感染方案，复查CRP和ESR未下降而有升高的趋势，提示感染未得到控制。因为假体未清创，即使抗感染治疗也会无效。经过医师和家属的反复沟通，最终于入院d 72行左髋关节扩创后假体取出术。术后(入院d 72～d 90)继续维持原抗感染方案，期间反复行关节腔引流液培养提示无菌生长，髋部疼痛症状减轻。降阶梯治疗给予左氧氟沙星片口服，至术后d 30(入院d 102)复查CRP和ESR趋向正常，出院后随访情况良好，拟择期再植入新的假体。

2 病例2

2.1 临床资料 男性病人，69岁，回族。10个月前无明显诱因出现右膝关节肿痛，两次在当地医院就诊给予“抽关节积液”等治疗后好转。1个月前关节肿痛反复，当地医院给予静脉滴注青霉素,治疗7 d无明显效果来新疆医科大学附属中医医院收治入院。查体：体温 36.8 ℃，心率110次/min，呼吸22次/min，血压 150/100 mm Hg。右膝关节肿，压痛明显，右侧浮髌试验阳性。实验室检查：WBC 5.84×109/L，中性粒细胞百分比0.54，ESR 28 mm/h↑,CRP 27.9 mg/L↑，类风湿因子 41 IU/ml↑，三酰甘油(TG) 3.23 mmol/L↑,总胆固醇(TC) 6.76 mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.43 mmol/L↑，尿素氮(BUN) 5.90 mmol/L，肌酐(Cr) 92.50 μmol/L。入院诊断：右膝关节炎、高血压病3级-高危组、高脂血症。入院d 2抽取关节液,为半透明的黄色液体，白细胞++++，红细胞+++，关节腔积液总蛋白40.62 g/L↑,类风湿因子49.9 IU/ml↑。d 10两次关节液培养提示为光滑假丝酵母++++，对5-氟胞嘧啶、伏立康唑、两性霉素B敏感，对伊曲康唑中敏，对氟康唑耐药。诊断：右膝真菌性关节炎，药师参与会诊。

2.2 会诊意见 (1)积极外科治疗。(2)抗真菌治疗：有两种方案。方案1：卡泊芬净首剂 70 mg，ivgtt，qd，维持剂量50 mg，ivgtt，qd，×2周；序贯治疗：伏立康唑片，用法同上。方案2：两性霉素B注射液 0.5～1 mg·kg-1·d-1，ivgtt，qd，×2周；序贯治疗：伏立康唑片首剂400 mg，维持200 mg，q12 h，po，×4周。方案1的卡泊芬净价格较高，而方案2中的两性霉素B不良反应较多，病人可能不能耐受，建议医师根据病人具体情况选择方案。(3)在服用伏立康唑期间，降血脂药物由辛伐他汀调整为匹伐他汀。

2.3 治疗分析 骨关节的真菌感染较罕见，对于念珠菌引起的骨关节感染首先推荐外科清创(A-Ⅲ)，其次才是抗真菌治疗。在选择治疗方案时，考虑到非白念珠菌(如光滑或克柔念珠菌)引起的侵袭性感染，两性霉素B的剂量要逐渐增至1 mg·kg-1·d-1，肾毒性是其常见的严重不良反应，可能导致>50%的病人出现急性肾功能衰竭。病人是老年人，虽然入院时肾功能正常，权衡利弊，最后选择卡泊芬净序贯伏立康唑的治疗。药师也关注到病人在服用辛伐他汀调节血脂，由于伏立康唑抑制CYP3A4，从而使通过其代谢的他汀类药物(如辛伐他汀)血药浓度增高，可能引起横纹肌溶解，但匹伐他汀和瑞舒伐他汀不通过CYP3A4代谢，在会诊意见中提示将辛伐他汀换成匹伐他汀。病人选择方案2治疗后，关节腔引流液培养转阴，ESR、CRP渐恢复正常。

3 病例3

3.1 临床资料 女性病人，62岁。入院前5 d出现左膝关节肿痛，活动受限。专科检查左膝关节外翻畸形，中度肿胀，左膝皮温稍高，浮髌试验(+)，回旋挤压试验(+)，麦氏征(+)。实验室检查：WBC 10.88×109/L↑，中性粒细胞 0.84↑，ESR 85 mm/h↑，CRP 332 mg/L↑，类风湿因子120 IU/ml↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 421 U/L↑，天冬氨酸氨基转移酶(AST) 112 U/L↑。诊断为左膝急性滑膜炎，经验性给予克林霉素注射液抗感染治疗。入院d 5关节液培养药敏结果提示金黄色葡萄球菌+++，对呋喃妥因、庆大霉素、利福平、复方新诺明、莫西沙星、喹呶普汀/达福普汀、苯唑西林钠、利奈唑胺、四环素、替加环素、万古霉素敏感，左氧氟沙星中敏，环丙沙星、红霉素、青霉素、克林霉素耐药。补充诊断化脓性关节炎，请药师会诊协助抗感染治疗。

3.2 会诊意见 (1)积极外科治疗；(2)注射用苯唑西林钠，1.5 g，ivgtt，q4 h，×14 d；(3)症状明显好转后，序贯治疗。复方磺胺甲唑片 0.96 g，q12 h，po，×7～14 d。

3.3 治疗分析 关节腔的持续引流联合敏感抗菌药物的全身使用是治疗化脓性关节炎的有效方法。病人关节腔积液两次培养均为金黄色葡萄球菌，药敏结果显示对苯唑西林钠敏感，提示为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)。MSSA感染首选的治疗药物是苯唑西林钠，其次选用一代头孢菌素、万古霉素、替考拉宁、克林霉素。医师提出是否能直接选择万古霉素，虽然多年来治疗甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的“金标准”药物是万古霉素，但循证医学证据显示，与苯唑西林钠或第一代头孢菌素相比，万古霉素治疗MSSA感染的失败率较高[4，5]。苯唑西林钠对产青霉素酶葡萄球菌具有良好抗菌活性，在关节腔液中可达到有效治疗浓度，t1/2为0.4～0.7 h，常用量：1～2 g，ivgtt，q4 h。考虑到病人的症状和肝功能异常，给予1.5 g，ivgtt，q4 h，术后联合应用庆大霉素灌洗关节腔，共17 d。关节肿胀缓解，疼痛减轻，炎症指标逐渐恢复正常，提示抗感染治疗有效。继续口服复方磺胺甲唑片21 d，门诊随访情况良好，继续康复治疗。

4 讨 论

药师参加了获知药敏情况下的3例关节感染病人的会诊，既有G+菌、G-菌，还有1例真菌感染。作者对3例会诊的综合体会是：对于骨关节的感染，外科治疗是第一要务，因为脱离了清创、引流、取出感染假体等外科治疗，仅靠抗感染药物治疗难以奏效，而细菌学诊断是指导抗感染治疗的关键。药物选择方面有两点需要关注：首先是选择在骨和关节组织中可达到有效治疗浓度的抗菌药物，其次是由于抗感染治疗的足剂量和长疗程，需选择不良反应小的抗菌药物。药师在会诊中学习临床医师的治疗思路——药物治疗临床思维，建立正确的临床思维，需要掌握基本的临床医学知识，这有助于临床药师理解医师制定药物治疗方案的思路，也有助于临床药师将药学知识与对病人疾病的药物治疗衔接起来。除此以外，扎实的药学知识是临床药师服务临床的立足之本。总之，临床药师的成长和进步，离不开制度的支持、临床的促进和自身的努力。参与会诊是临床药师价值的体现，也是药师成长的必经之路。

【参考文献】

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[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典2010年版(二部)临床用药须知[S]. 北京: 中国医药科技出版社, 2011：640-677.

State Pharmacopoeia Committee.Pharmacopoeia of the People’s Republic of China.2010 ed.Vol 2. Guidelines of clinical drug usage[S].Beijing：Chinese Medical Science Press，2011：640-677.In Chinese.

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