郭艳艳 江苏省连云港市第二人民医院急诊科 222023

昏迷是急诊科常见的一种高病死率急危重症，常见于急性的心脑血管疾病、外伤、中毒等［1］。昏迷患者常表现出比较严重的意识障碍，不能提供准确病史和配合诊断，同时病因可能涉及多个学科知识，所以给急诊医护人员准确诊断和有效治疗带来了很大挑战。抢救措施得当与否，不仅反映了一个医院急诊的技术水平，也决定了能否对其进行进一步有效治疗和护理。本文选取了本院急诊科2012年12月－2013年12月所收治的66例内科昏迷患者为研究对象，对其临床资料进行分析，分析其发病原因和抢救措施，以期进一步提高昏迷患者的诊断和抢救水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组66例患者中，男36例，女30例；年龄16～91岁，平均年龄63.2岁。其中死亡5例，死亡率为7.58%，均可排除癔病性假性昏迷、精神抑郁状态以及晕厥。根据昏迷程度GCS评分，其中重度昏迷6例，中度昏迷32例，轻度昏迷28例［2］。

1.2 诊断方法 患者入院以后，马上组织医护人员对患者进行详细检查，掌握其生命体征，判定患者的昏迷等级。同时，向送诊人员详细询问昏迷患者的相关病史、诱发因素和发病情况。对其进行有关的辅助检测：对有脑血管疾病史的昏迷患者，对其进行头部CT检查；对有糖尿病史、心脏病史和肝肾病史的昏迷患者，对其进行血糖、心电图、心肌酶、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等方面的检测；对中毒原因不明确的，要及时采集患者的呕吐物或排泄物送检。一切检查均和抢救措施同步进行。

1.3 基本治疗 患者入院后，给予常规心电监护，建立静脉通路。保持患者呼吸畅通，维持血氧饱和度。结合血压变化、末梢循环等情况判断是否处于休克，如有需要马上给予改善循环、补充容量等措施，以维持患者整体循环稳定。如出现呼吸减慢等现象，需立即插管通气，保证患者呼吸循环稳定。对于急性中毒，首先进行洗胃、导泻处理，以减少患者对毒物吸收，同时根据毒理鉴定报告给予相应的解毒剂；对于低血糖者，要先静脉注射50%葡萄糖溶液；对于颅内出血，给予脱水降压、改善脑循环药物治疗，如有必要可转外科进行手术处理；对于心肌梗死、心律失常等，给予心肌缺血、酸碱失衡、电解质紊乱的治疗，并给予抗心律失常药物；对于肺病，给予抗感染药物，并纠正酸碱失衡，需要时还要进行呼吸机辅助呼吸。抢救成功后，待生命体征稳定后再转入相关科室病房或ICU进一步治疗。

2 结果

2.1 病因构成 本组病例中就诊后24h以内明确诊断的患者有55例，占83.3%；就诊后2～4d以内确诊的有11例，占16.7%，病例的详细临床资料见表1。

表1 66例昏迷患者的病因构成和死亡情况

2.2 病因分析 根据患者的病史分析和数据统计，我院昏迷患者主要集中在三个病因：（1）中毒性脑病占33.3%，其中酒精中毒高达24.2%，有机磷中毒占9.1%；（2）急性脑血管病占28.8%，其中脑出血占16.7%，脑梗死占12.1%；（3）代谢性脑病超20%，其中低血糖昏迷占15.2%，肺性脑病占4.5%。66例病例中61例抢救成功，成功率达92.4%，死亡5例，死亡率7.6%，其中2例死于急诊室，2例死于住院期间，1例家属放弃治疗。在诊断和治疗中，头颅CT、血清生化和肝肾功能检查、脑脊液检查对于昏迷鉴别作用明显，结合病史对于准确诊断和有效治疗意义重大。

3 讨论

昏迷是不同原因诱导所导致的脑干网状结构上行激活系统的透射功能受阻，从而不能维持大脑皮质兴奋或大脑皮质遭到损害所致［3］。昏迷意味着脑功能衰竭，将会给患者带来生命威胁，死亡率极高。所以不管什么原因导致的昏迷，医护人员在获取全面病史和进行系列辅助检查之前，抓紧对患者进行早期处理，防止诱导因素对患者的脑和其他器官的进一步伤害。

在本组病例中，昏迷的病因相对集中在急性中毒、低血糖昏迷和脑血管意外。对于急性中毒造成的昏迷一般有明确的中毒病史和典型的临床表现，比较容易诊断。低血糖（血糖＜2.8mmol／L）昏迷经常发生在老年糖尿病患者中间，常见于接受胰岛素或者口服降糖药治疗患者，特别是服用磺脲类药物，同时服用降糖药更容易发生，糖尿病患者经常合并症复杂，还伴有重要脏器代谢功能减退，药物容易在体内积聚。在药物过量或饥饿等情况下，容易使病情发展和恶化。脑梗死多在夜间睡眠中发病，脑出血常在活动中发病，突然发生昏迷或偏瘫，病情进展快，一般在2h内达到高峰，脑部CT检查常有阳性发现。根据统计发现，现代生活中人们高脂肪、高蛋白、高热量摄入过多，同时缺乏足够的体育锻炼，社会压力大、生活节奏快，成为心脑血管疾病和糖尿病发病率高的重要原因。

经验表明，最大可能减少昏迷患者的无治疗期是治疗成功的关键因素之一。心源性昏迷的死亡率高的重要原因在于发病突然，无治疗期太长，错过了最佳抢救时间。在本组心源性昏迷患者中1例发生在急诊室，并确定是室颤，采取了及时抢救措施予以电除颤成功转律。2例死亡病例均发生在院前，从发病到医护人员赶到现场的时间均在15min以上，而且医护人员到达之前家属都没有对患者进行急救，所以丧失了最佳抢救时机。因此，公共卫生部门、教育部门应该在市民中广泛普及心肺脑复苏术（CPCR）的第一阶段（基本生命支持）的操作，提高抢救的成功率。

［1］曲雷.急诊内科昏迷患者病因分析及临床治疗〔J〕.山东医药，2010，50（36）：101－102.

［2］周继如.实用急诊急救学〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2006：203－204.

［3］高国良.急诊内科昏迷患者326例临床分析〔J〕.河北医科大学学报，2011，32（2）：195－196.