翟军 马继红 翟晓东

下颌骨骨折发病率较高，临床复位方法很多。传统的治疗方法多用颌间结扎牵引固定和不锈钢丝结扎骨间内固定术，存在固定时间较长、影响进食、口腔卫生不良、稳定性较差等诸多问题。2009年以来，我们采用小型钛板联合颌间牵引钛钉行下颌骨骨折复位内固定术，治疗下颌骨骨折186例。该方法复位准确，简便快捷，颜面部不留手术瘢痕，治疗期间语言、饮食方便，临床效果满意。

1 材料和方法

1.1 一般资料

本组共186例患者，男性173例，女性13例。年龄最小16岁，最大65岁(平均35岁)。本组中，下颌正中骨折60例，颏部骨折35例，颏部及体部骨折26例，颏部及角部骨折15例，下颌体部骨折12例，下颌角部骨折15例，下颌体部粉碎性骨折15例，髁颈部骨折8例。开放性骨折48例，闭合性骨折138例。陈旧性骨折3例。

1.2 材料

小型钛板及螺钉(上海手术器械厂)。钛板形状多样，长短不一，厚度0.85～1.0 mm。最宽部为4.0～5.0 mm，最窄部2.0 mm，长度18～70 mm。有Ⅰ、T、L、Y、H、X等型。可三向弯曲，柔韧性可使之与骨面贴合，以适宜颌面骨骼各解剖区的需要。钛板呈连续环孔式，孔距5.0 mm，孔径适合螺钉固定，螺钉为(5～11)mm×2 mm大小。手术中可根据需要将钛板截成适宜长度后使用[1]。

自攻颌间牵引钛钉(西安中邦钛生物材料有限公司)，规格(10～12)mm×2 mm，钛钉头部呈环形凹槽，可供橡皮筋或钢丝牵引时固位。

1.3 手术方法

术前、术后行X线或CT(或三维重建)检查，明确骨折的部位、性质和类型，牙根位置以及术后对位、愈合情况。资料存档。

不稳定骨折先行颌间牵引，植入颌间牵引钛钉。钛钉植入位置:上下颌尖牙与上下颌第一前磨牙牙根之间，上下颌第二前磨牙和第一磨牙牙根之间，上下颌切牙牙根之间(必要时)，距离牙根约5.0 mm，注意避开上颌窦和下颌神经管，微创螺丝刀将颌间牵引钉拧入牙槽骨内。弹性橡皮筋或钢丝牵引固定，恢复正常咬牙合关系。

在局部麻醉或鼻腔插管全麻下行下颌骨骨折小型钛板坚强内固定术。通过创口或隐蔽微创手术切口，充分显露骨折断端骨面，除去嵌入的软组织，将骨折严密对位，以恢复正常的咬牙合关系和解剖外形为原则。根据部位选择合适外型及长度的钛板，用钳弯曲塑形，使之与骨面贴合，将钛板置于骨折处，中央对准骨折线，螺钉孔位应在骨折线外5.0 mm处，电钻打孔，深浅适宜，以不超过对侧皮质骨为宜，旋入合适长度的螺钉，每侧应2只以上螺钉固定。对粉碎性骨折或骨质缺损者，先用小型钛板恢复其原有长度，再将骨块拼接复位或间隙内植入人工骨，或自行愈合。

操作中注意勿损伤牙根、下牙槽神经血管束及儿童的恒牙胚。在不损伤牙根的前提下尽可能高位沿外斜线固定，以减少骨折断端上方的应力。特殊位置的骨折，如下颌角部及正中部位的骨折，可行上下两块钛板固定，两者相距5.0 mm以上，以对抗咬牙合时的扭曲力。

冲洗关闭伤口，放置橡皮引流条。口内创缘可缝扎碘仿纱条。解除颌间牵引固定。下颌骨粉碎性或不稳定性骨折，全麻术后第2天再行颌间弹性牵引，制动1～2周。必要时，可以颅颌弹性绷带辅助固位1～2周。2周内流质饮食。

1.4 疗效评价

观察局部创口愈合情况，颌面部形态，术前、术中、术后咬牙合关系及开口度情况。于术前、术后1周、1个月、3个月和6个月分别行X线片或CT检查，观察骨折对位、愈合情况。

2 结果

本组186例患者，术后创口Ⅰ期愈合，咬牙合关系恢复良好，颌面部外型正常。术后1个月X线片示骨折复位准确，对位良好，骨折线清晰可见；术后3个月X线片显示骨折线模糊，骨痂呈不均匀影，骨小梁渐形成。术后6个月X线片显示骨折线消失，骨痂呈均匀影，骨小梁结构近似正常。术后X线片复查均未见钛板、螺钉松动、移位和断裂，周围骨质无疏松和吸收现象。

随访1～5年，无不良反应，效果满意。术后面部外型及咬牙合关系正常，咀嚼功能恢复良好。张口度、开口型均在正常范围，临床治愈率达100%(图1)。

图1 典型病例Fig.1Typical case

3 讨论

下颌骨骨折治疗原则，主要为恢复咬牙合关系、解剖复位骨折断端、早期功能活动以及微创外科。颌骨骨折依靠单一的固定方法治疗，咬牙合关系难以恢复和达到理想的效果。特别是对于多发性、粉碎性骨折，在采用坚强内固定的同时，需要联合应用颌间牵引，以恢复骨折前的咬牙合关系，达到功能稳固性的固定目的[2]。颌间牵引钛钉为一种新型的颌间牵引方法，咬牙合关系恢复准确。与牙弓夹板或颌间钢丝结扎方法相比优点如下[3]:①微创操作，简便安全，可直接穿透黏膜植入牙槽骨内，省时省力；②不依赖牙体、牙周组织，适合于无牙颌和牙缺失的患者，操作均在唇颊侧完成，故亦适用于张口受限的患者；③支持稳固，钛钉生物相容性好，无刺激，不致敏，能与骨组织形成良好的生物结合，无排斥反应，能承受长时间的颌间牵引力；④拆除装置简单，无需麻醉，钛钉可以在局部消毒后直接旋出，其螺钉窝洞很快被血凝块充盈、机化、骨化。

下颌骨骨折骨间坚强内固定术，临床应用广泛，效果肯定。尤其是下颌角位、开放性、陈旧性、无牙颌或严重牙周炎等骨折患者，更需切开复位固定。传统使用的固定材料多为金属结扎丝结扎固定，少数用不锈钢板、克氏针等，存在固定效果欠佳、需再次手术取出等缺点。小型钛板螺钉，具有优越的理化性质，良好的生物相容性，超强的抗腐蚀性，较低的致敏性，而且无毒无致癌性[4]。体内不会发生排斥反应，而且具有良好的化学稳定性，因此，可在体内永久保留，无需二次手术取出。小型钛板有一定的可塑性，术中能随意调整形态，使之与颌面骨骼表面贴合，易于就位，操作方便，固定精确稳固，咀嚼功能可早期恢复。

小型钛板螺钉固定下颌骨骨折，能够实现骨折的正确复位，即解剖复位。其与螺钉所获得的是三维立体式的坚强固定方式，改变了骨折区的力学环境。对于其固定位置，下颌骨骨折最理想的位置应在Champy张力曲线处，如下颌体部骨折，钛板应固定于外斜线内侧平坦骨面也就是牙根与下牙槽神经管之间[5]。小型钛板良好的成型性使其与骨骼表面贴合，保证了固定后的稳定性，同时允许有一定的生理动度，刺激骨折部位成骨细胞的生长。术后即可主动无痛地进行功能性活动，达到了骨折治疗的复位、固定、功能锻炼的目的[6]；减少了颌间固定带来的诸多不适及并发症，如张口受限、进食困难、语言不便、口腔卫生不良及颞下颌关节退行性变等。有利于术后口腔及呼吸道卫生的护理，尽早进行功能锻炼、口腔进食，有利于营养摄取，患者康复快，住院时间短。

目前下颌骨骨折的治疗，普遍采用“功能与形态并举”的双重标准[7]。因此，对于开放性骨折，我们尽量利用颜面部软组织创口同期行下颌骨骨折骨间内固定术，首先严密缝合口腔内侧之创口，再行骨折复位固定，创腔冲洗后，分层缝合。对于闭合性骨折，如下颌骨正中、颏部、体部骨折及下颌角部骨折，均可选用口腔内前庭沟底黏膜切口入路，方法简便，创伤小。其他部位亦可选用颌下小切口、耳屏前切口、或相应皮肤微小切口入路来完成手术，切口隐蔽，颜面部无手术遗留瘢痕。

小型钛板联合颌间牵引钛钉治疗下颌骨骨折，操作简便，微创快捷，咬牙合关系恢复准确，骨折解剖复位，骨间固定稳固、精确，效果满意，适用于线型骨折、复杂和粉碎性骨折及陈旧性骨折，还可用于颌骨缺损、截骨块、植骨块和正颌外科等骨内固定，使其达到准确的解剖复位，缩短手术时间，提高治疗效果，最大限度地减小颌面部畸形的发生，大大提高了患者的生活质量，值得临床广泛推广应用。

[1]陈必胜,陶长仲,姜晓钟,等.钛小夹板螺钉内固定在颌面外科中的应用[J].口腔医学杂志,1989,9(4):169-171.

[2]程玮,陆伟,丁加根,等.颌间牵引钛钉在颌骨骨折治疗中的临床应用研究[J].现代口腔医学杂志,2010,24(3):235-236.

[3]王凡,王慧明,杨庆福.骨内颌间牵引钛钉在复杂下颌骨骨折中的应用[J].上海口腔医学,2009,18(5):551-554.

[4]Haug RH.Retentinc of asymptomatic bone plates used for orthognahic surgery and facial fractures[J].J Oral Marillofac Surg,1996,54(5):611-617.

[5]郑苍尚,严文丰.坚强内固定技术在颌骨骨折治疗中的评价[J].口腔颌面外科杂志,2000,10(4):360-361.

[6]单国萍.微型钢板在颌骨骨折固定术的应用[J].口腔医学杂志,1995,15(2):87.

[7]沈志浩,费伟,李铮,等.颌骨骨折坚强内固定术97例应用体会[J].口腔颌面外科杂志,2007,17(2):168-169.