曹其武 王攀科 刘晓波

十二指肠外瘘18例外科治疗体会

曹其武 王攀科 刘晓波

目的 探讨十二指肠外瘘的外科综合治疗,提高治愈率。方法 对本院2001年3月～2010年3月期间收治的18例十二指肠外瘘患者的临床资料进行回顾性分析。结果 治愈13例,治愈率为72.2%；死亡2例,死亡率 11.1 %,3例保守治疗后痊愈。结论 采取及时有效的十二指肠内减压及腹外引流,选择性的手术治疗是成功的关键。

十二指肠外瘘；手术时机；并发症

十二指肠外瘘是当前普外科疾病中处理比较棘手的一种疾病。死亡率高,多发于腹部手术后并发症,少部分发生于外伤。近20年来,随着控制感染技术的提高,全肠外营养生长抑制素的应用等各项措施。十二指肠外瘘的治愈率逐步得到提高。死亡率由70年代的50%～70%下降到目前的15%～20%［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者18例,男11例,女7例,年龄22～70岁,损伤部位： 十二指肠起始部3例,降部11例,降部与水平交界处3例 、水平部1例。致病原因：胃大部切除术后8例,胃癌根治术后3例,胆总管切开取石T管引流术后1例,胆囊切除术后3例,腹部刀刺伤和腹部闭合性损伤3例,腹部手术是致病的主要原因。

1.2 治疗方法 根据不同病期的不同情况进行相应处理。本组16例患者因第1次手术均放置了腹腔引流管,持续有效的低负压吸引,纠正水电解质平衡,广谱抗生素以及生长抑素等非手术治疗。使用H2受体阻滞剂16例,非手术治疗获自愈3例,手术治疗15例,其中早期手术4例,晚期手术5例。

1.3 手术方式 瘘口缝合加空肠浆膜覆盖 5例瘘口道加胃大切除2例,十二指肠旷置1例,空肠十二指肠瘘口Roux-Y吻合5例,手术成功12例。

2 结果

非手术治疗获自愈3例,15例手术治疗13例临床治愈,并发腹腔感染11例,有效控制感染10例,死亡2例,死因为重度感染引起的脓毒症及多器官功能障碍综合征,全组共治愈16例,治愈率88%,死亡2例,病死率 11.1 %。

3 讨论

3.1 病因及病理 因十二指肠肠壁薄,血供不丰富,肠腔内压力大,十二指肠邻近器官手术时易造成十二指肠损伤,如胃癌根治术,胃大部切除术,胆道手术后易导致十二指肠瘘的发生。本组病例中,造成十二指肠外瘘的原因,医源性占80%,腹部创伤占10%。十二指肠瘘属于高位瘘,发生后机体很快出现生理、病理的变化。①大量肠液的外漏,引起脱水,电解质紊乱,酸碱平衡失调。②大量蛋白质的丢失,很快出现营养不良。③漏液中含有多种消化酶,腐蚀瘘口的周围组织和皮肤,引起腹腔重度感染,不易自愈。

3.2 早期诊断 患者腹部手术后5～7 d内出现腹痛、腹胀、体温升高,继而出现腹膜刺激症,腹肌紧张、压痛和反跳痛,十二指肠瘘的发生,特别是胃十二指肠 、胆道手术后,引起有右中上腹腹膜刺激症症状明显,应考虑并发十二指肠瘘的发生。如果引流口出现浓液,消化液和气体排出,即可明确诊断。为进一步了解瘘口的位置、数目、大小、走行及浓肿的范围,行瘘管造影确诊。

3.3 手术时机的选择 十二指肠外瘘治疗失败的原因主要肠漏液所致的腹腔感染,感染未得到有效的控制,引起多脏器功能障碍综合征(MODS),极易发生患者死亡。本组病例2例患者死于多器官功能障碍综合征(MODS),控制肠液外漏是首要措施,放置有效的引流。必要时可腹腔冲洗干净后,放置双套管负压引流,减轻瘘口周围组织的炎症,促进自愈。在抗感染的同时要加强营养支持。,根据患者的病程特点,来选择肠外营养(TPN)和肠内营养、纠正酸碱平衡、电解质紊乱、加强身体重要器官的监测,及时改善重要脏器功能,本组病例通过上述多种措施,3例自愈。十二指肠外瘘的患者,通过抗感染,瘘口处理、加强营养。纠正水电解质平衡等措施,约占10%～15%可自愈［2］。对未能自愈的十二指肠外瘘,可选择有利时机进行手术。十二指肠外瘘手术可分辅助性手术与确定性手术。70年代以前,主张早期手术,但成功率低。也有一部分学者认为晚期手术更合适。瘘发生3个月左右,腹腔内炎症局限,粘连减轻,患者全身症状明显改善,可选择手术治疗,以利于提高手术治愈率。近二十年来,随着全肠外营养支持(TPN),重组人生长激素的临床应用,全身感染的治疗水平有效提高,为缩短疗程,对部分早期肠瘘患者试行早期确定性手术,在围术期加用生长激素,获得成功。早期确定性手术有可能成为今后肠外瘘的早期治疗方法［3］。本组早期手术5例,5例均1期治愈,早期手术时机选择,瘘口发生在30 d内,患者引流充分,感染控制,无其它严重并发症。营养良好。本组其它患者十二指肠降部3例,1例水平部瘘口,瘘口小,手术中稍加修复。外周健康空肠浆膜覆盖,缝合形成认为性粘连。晚期手术5例,均行降部肠壁的巨大缺损。采用Roux-en-Y吻合术,具体操作方法：在距Treitz韧带25～30 cm处截断空肠,将空肠远侧断端缝闭,并将此段空肠经横结肠系膜切口上提,与十二指肠瘘口做侧侧吻合,然后再将近段空肠断端与远侧空肠做端侧吻合。近侧空肠襻不宜过长,以吻合口无张力为度。4例瘘口彻底愈合,效果满意。

十二指肠外瘘的治疗特点是各种方法的综合治疗与阶段性治疗,是一个复杂的过程,手术治疗是一个重要的手段,根据患者的具体情况,在不同的时间选择合理的手术方式是治疗十二指肠外瘘的关键。

［1］ Ever BM.small bowel In Tewnsendea Sabiston Textbook of surgery 16thed philadephia:Saunders company,2001:873-916.

［2］ 秦新裕,雷勇.十二指肠瘘的处理.临床外科杂志,2001,8(5): 271.

［3］ 任建安,王革非,范朝刚,等.生长抑素与生长激素治疗肠外瘘-方法与策略的改进.中华实用外科杂志,2003,23(5):287.

454000 焦作市第四人民医院