◎　李 玲



新医改托起健康梦

◎李 玲

从2009年国家颁布新医改方案以来，中国新医改已历经五年。中国医改是近年来关注度最高、涉及面最广的社会领域变革，也引起了广泛的国际关注。医改五年干了哪些工作？取得了什么成效？有什么教训？下一步医改走向何方？理性评价医改五年的成效，客观分析医改存在的问题，有助于进一步推进医改。

一、五年医改的总体评价

2013年以来，青海省推动医保、医疗、医药“三医联动”协调发展，使医改红利惠及各族群众。

2003年“非典”之前，医改主要是服从和服务于经济改革，尚未置于经济社会发展中应有的位置。2003年到2007年，医改的方向逐步明确，标志是胡锦涛同志在十六届中央政治局第35次集体学习上的讲话和十七大提出“人人享有基本医疗卫生服务”。2007年到2009年，明确了医改的目标，标志是2009 年4月《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》提出了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。五年医改可以分为两个阶段。2009年到2012年是医改的第一期。在这三年中，医改的重点在基层，主要致力于促进基本公共卫生服务逐步均等化、加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、推进公立医院改革试点五项重点工作。从2012年起，医改进入第二期，方案是国务院出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确将“全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革”作为工作重点。

1.五年医改是在国情复杂的发展中大国建立医疗卫生制度的实践

医改涉及每位公民“从摇篮到坟墓”的生命全程，影响面超出单个部门，也超过教育、养老等只覆盖部分人群的社会事业。我国城乡二元结构突出，低收入人群比例大，正规部门就业比例低，进城务工人员等流动人口规模大，社会结构急剧变化。从国际经验看，这些都不利于建立覆盖全民的医疗卫生制度。世界银行认为，全民医保只有在城市化和正规就业占主体的国家才能有效覆盖。印度、菲律宾等亚洲人口大国，受制于上述因素，推进医保速度都比较慢。我国用不长的时间，初步建立了世界上最大的医疗保障网，加强了世界上最大的基层医疗卫生服务网，在全国范围重构了基层医疗卫生制度，是在复杂国情下推进医改的实践。

2.五年医改是对改革开放难点环节和关键领域的攻坚

我国改革开放进入深水区，改革难度不断加大。医改是在社会建设这个新领域进行的一场全面改革，一定程度上凝聚了改革共识，增强了改革动力。医改的探索表明，深化改革只能按照邓小平同志提出的“三个有利于”的标准，从人们对公共产品、公共服务和社会公平正义的要求出发，把改革从经济领域向社会领域拓展，扭转片面追求GDP的发展观，扭转过度依靠物质投入的发展模式，打破阻碍社会事业健康发展的既得利益，扩大社会各界对改革的参与和对成果的分享。

3.五年医改是应对金融危机、探索新发展模式的探索

这次医改恰逢国际金融危机全球蔓延，我国内需不足的矛盾凸显，包括我国在内的全世界都在寻找经济增长的新动力。许多国家在金融危机后削减了医疗卫生支出，而我国把降低群众医疗负担、促进人民健康水平作为扩大内需、提高人力资本水平的战略性选择。医改促进了消费。据测算，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合三项医保，分别使相应人群的消费提高11%、10.2%和5.4%，总体上使居民消费水平提高7%，相当于每年释放1.3万亿元消费能力，超过财政对医改的投入，实现了乘数效应。医改推动了产业升级。医药行业深度变革，研发能力有所增强，资产重组和并购明显增多，健康产业正成为新的经济增长点。医改提高了人力资本水平。特别是提高了农村居民、农民工以及欠发达地区的人力资本水平。研究还发现，医疗保障减轻居民负担后，使得家庭提高对子女教育的投入，有利于我国人力资本的全面发展，为经济发展转向依靠人力资本的路径增强了基础。

很多国家的医改经验表明，从只设定目标的阶段到真正实施医改，是很艰难的跨越。我国的医改，从医疗卫生制度整体和长远需要出发，政策稳定连贯，推行力强，得到世界卫生组织、著名医学杂志《柳叶刀》等国际组织和舆论的肯定。

二、医改取得的成就

1.全民基本医保制度初步建成

新一轮医改以来，我国已初步建成包括职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险的全民基本医保制度。从覆盖率来看，截至2013年，这三项基本医疗保险的参保人数已超过13.4亿，参保率稳定在95%以上。从筹资水平来看，新农合2003年起步时，各级财政投入人均仅20元；2010年，新农合的筹资水平人均只有126元；到了2014年，各级财政对城镇居民基本医保和新农合的人均补助标准为320元，筹资水平大幅提高。从保障水平来看，目前已有28个省份开展了城乡居民大病保险的试点工作，试点地区大病患者实际报销比例增加了10～15个百分点，超过了实际费用的70%。新农合保障20种大病成效明显，全国累计受益已达322万人次，补偿资金227亿元，实际报销比例最高已达78%。此外，有77%的地区开展了省内异地就医即时结报工作。

基本医保制度的建立带来了几方面的成效。第一，提高了医疗服务利用率。研究发现，新农合等医疗保险显著增加了参保人群的医疗服务利用率。农村居民和城市低收入群体“有病不医”的现象得到显著缓解。第二，提高了健康绩效。研究同样发现，新农合、城市居民医保等医疗保险提高了参保人群的健康水平。第三，促进了消费。医疗保险显著降低了参保者预防性储蓄行为，医保覆盖能够增加约7%的消费水平。

围绕提供更好的医疗卫生服务，一方面政府要加大投入，尽可能让人民群众少花钱、有效预防和治疗疾病。另一方面要增加优质医疗资源和公共产品，鼓励社会资本进入医药卫生领域，更好适应患者需求。

——李克强

2.政府投入大幅增长，医疗服务的公平性得到促进

我国公共财政支出中，卫生支出的比重长期处于较低水平。1995- 2008年，高收入国家、中高收入国家、中低收入国家和低收入国家政府卫生支出占政府财政总支出的比重平均分别为12.6%、11.2%、9.2%和9.8%；而我国同期只有3.6%，远低于国际水平。新一轮医改中，我国政府卫生支出大幅增长，平均每年增速高达30%，2008年为4816亿元，到了2012年，已增长到8366亿元，几乎翻了一番。五年来，政府医疗卫生投入总额为3万亿元。同样的，卫生支出占公共财政支出的比重也在逐渐提高，从2008年的4.4%提高到了2013年的5.9%。

政府投入的增加促进了医疗服务的公平性。首先，基本公共服务实现了均等化。国家基本公共卫生服务项目自2009年启动，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍的开展，是新中国成立60多年来覆盖范围最大、受益人群最广的一项公共卫生干预策略。政府的投入增加了人均基本公共卫生服务经费补助标准。2009年人均基本公共卫生服务经费只有每年15元，到了2013年，人均经费提高至30元；根据最新数据，2014年的人均经费已提高至35元。此外，基本公共服务项目由最初的9大类21项扩展到了11大类43项，包括城乡居民健康档案管理、儿童预防接种、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压/糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管服务规范、中医药健康管理等。可见，老弱病残等弱势群体的健康问题得到了更充分的保障。其次，形成了世界上规模最大的全民基本医疗保障网。从政府卫生支出结构中可以看出，医疗保障的支出占比最大，达50%以上。三项基本医疗保险制度有效地保障了低收入群体的健康。最后，基层医疗服务体系得到了改善。与医改之前相比，基层医务人员的收入大幅上升，有15个省份基层医务人员收入水平超过了当地公务员收入。

2012年以来，河南省焦作市武陟县探索出新农合医改的“武陟模式”，让当地的乡村医疗面貌一新。

3.基层医改取得了突破性的进展

起始于安徽等地的探索，找到了实现公益性目标的路径。确定公益性目标之后，必须要有一系列体制机制来保障。改革前，医疗卫生体系一切问题的根源在于，医院和医生以营利创收为目标，医生成了卖药的商人，药品成为营利的工具，损害了患者健康权益。医改方向确定后，关键是找到一个新机制来取代旧机制，并实现新旧机制平稳转换。安徽等地对此进行了艰辛探索，以取消“以药养医”为抓手，进行综合改革，建立公益性管理体制、竞争性用人机制、激励性分配机制、规范性药品采购机制和长效性多渠道补偿机制，摸索出了符合我国国情的基本医疗卫生制度框架。同时通过强有力的领导，实现了新旧机制平稳转换。国务院及时总结安徽经验，在全国推进基层医改。

目前，全国所有省份都基本完成了综合改革的任务，基层已建立起了一个维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。

从效果来看，药品生产流通方面，基本药物价格大幅下降，全国平均下降30%左右；基层医疗卫生机构买药方式改变，并且引发了药品生产流通领域的改革，促进了产业结构调整和资源优化整合。医疗服务方面，全国70%的地区拥有了达标的县、乡镇、社区医疗卫生机构，基层医疗服务模式也在转变。随着分级诊疗、双向转诊和全科医生制度实施，许多医生主动上门提供服务，医患矛盾逐步减少，医患关系得到改善。医生待遇方面，基层进行了人事分配制度改革，财务补偿能力提高，医务人员结构得到了优化，待遇得到了提高。可以说，基层医改的成果为下一步公立医院改革探索了方向，指明了道路。

4.各地试点提供了宝贵的经验

医改涉及政府、医院、医生、患者、社保机构、药品生产和流通等各个方面，是个世界性难题。对于中国这样一个大国，解决十三亿人口的医疗卫生问题，并没有标准的方法和模式。在五年医改中，各地区在中央政策引导下进行了各种各样的地方探索，包括破除“以药养医”的安徽基层医改、探索精细化管理的浙江医改、以药品交易模式改革为突破口的广东医改、从最艰难的三甲医院入手的北京医改等。这些改革的侧重点各不相同，成效也各不相同，为医疗卫生体制改革提供了有益的经验。

下一步改革的重点是县级公立医院改革，福建三明医改在县级公立医院综合改革方面取得了很大的成效，具有非常重要的借鉴意义。三明市是福建省中部山区的一个地级市，是个老工业区，下岗、提前退休的工人非常多，筹资水平有限。由于医疗费用上涨很快，改革前，三明医保已亏损3.5亿元。再不进行改革，财政便没法支撑。三明医改的主要做法，一是在所有公立医院取消药品加成，严格整顿药品流通使用秩序。二是大胆突破事业单位分配制度，实行医生年薪制。这“一疏一堵”，转变了医务人员激励机制。三是建立公益性的考核制度，加强院长管理，考核的重点是办院方向，包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例、检查化验收入比等，体现公立医院的公益性。这些做法在全国是少有的。改革取得显著成效，全市药品费用从2011年约9亿元下降到2012年的7.46亿元，再下降到2013年的5.67亿元，药占比由2011年的47.1%下降到2013年的28.2%，显著低于全国40%左右的水平。患者负担明显下降，医保收支恢复平衡，医务人员合法收入增加，积极性提高。三明市的医改经验表明，公立医院改革的核心是破除逐利性的旧机制，建立公益性的新机制，以壮士断腕的气概整顿药品流通使用秩序，取消药品加成，是公立医院改革的最大红利。

三、医改存在的问题

1.卫生总费用增长速度过快，患者医疗费用负担并无显著下降

2007- 2011年，全国卫生总费用的增长率分别为17.58%、25.59%、20.68%、13.90%、21.46%，远超GDP增速，卫生总费用从2007年的1.1万亿元增加到2013年的3.2万亿元，费用翻倍增长。一方面，目前我国的基本医疗保险制度已初步建成，政府卫生支出成为刚性支出；另一方面，我国目前正处在经济增长放缓期。因此，如果卫生总费用持续过快增长，会大大加重政府的财政负担。同时，过快增长的卫生总费用也会成为影响我国经济可持续发展的制约因素之一。

医疗费用的快速增长，医疗保险广覆盖所带来的自付比例下降并没有转化为患者实际自付费用的显著降低。有研究发现，医疗保险的覆盖至多能够降低患者自付费用5%，但是参保者医疗支付发生率和大病支付发生率没有显著变化。同时，通过研究也发现，医疗保险会导致医院以及医生改变诊疗行为，使用更多的检查以及更昂贵的药品，这会使得医疗保险的财务分担效果被大幅度抵消。总的来说，虽然政府投入大量财政资金进行全民医保建设，但是由于医保对医疗费用的刺激作用，公立医院改革滞后，导致患者的实际自付费用没有显著降低，看病贵问题依旧存在。

2.公立医院逐利机制尚未扭转

出现这种问题的根本原因在于，政府虽然投入了大量资金来支持医保，但医疗服务体系的趋利机制并没有改变。我国医疗服务提供的主体是公立医院，但公立医院是完全独立核算、自负盈亏的经营主体，属于营利性质，政府的财政投入占医院运行经费的比例只有5%～10%。因此，公立医院仍然以创收为目标，靠药品、检查、耗材来盈利，更是形成了从药品生产、流通、配送到进入医院的利益链。政府大笔的钱投到医保，最终却都转化为这条利益链上的收入。即使取消了以药养医，医院仍会以耗材养医、以检查养医等。因此我们看到的现象是，政府卫生投入的费用越高，老百姓看病费用也越高。

解决的办法便是建立医疗服务体系新机制，破除趋利性，回归公益性。过去五年的医改，主要集中在基层，也就是乡镇卫生院和社区医疗服务机构。虽然基层医疗机构已经做到了回归公益性，但这些基层的医疗服务量只占总服务量的20%，占总服务量大头的公立医院的改革并没有到位。

3.医改目标需进一步明确

医改的目标不够明确。医疗卫生制度主要由医疗筹资政策、医疗服务提供政策、药品生产与流通政策、人才供给与保障政策、监督与管理政策五个政策子系统构成。医疗筹资政策与医疗服务提供政策共同决定了医疗保障模式。目前，世界主流的医疗保障模式有两种：国家医疗服务体系和社会医疗保险体系。两类保障模式各有优势，而我国的医疗保障模式尚处于探索之中。一方面，政府通过大量的财政投入补贴农村居民和城市低收入群体，让其参加政府举办的社会医疗保险；而另一方面，政府却允许公立医院具有逐利机制且自负盈亏。在这样的体制下，医疗服务提供者利用自身的信息优势推高医疗费用，追求更高的经济利益，稀释了医疗保险覆盖所带来的费用分担效果。下一步深化医改，首先需要确定目标一致、内部自洽的医疗保障模式。如果医疗保障模式能够确定，现在医疗改革中争论的重大问题，例如补供方还是补需方，公立医院与民营医院的功能定位，社会医疗保险的筹资水平和保障范围等都会有较为清晰的答案。医疗卫生体制的宏观效率也会随之大幅度提高。简言之，医疗卫生制度需要重新进行顶层设计，重点解决当前医疗卫生政策整体性、协调性不足的突出问题。

安徽医改“一条龙”措施实现药品销售零差价。

另外，医疗卫生行业的管理是一个复杂的大系统，既包括筹资保障，又包括服务提供；既要提供高质量、多层次的服务，又要严格控制成本，等等。五年医改间，完成了医保、公共卫生、基层医疗服务体系、国家基本药物制度、公立医院改革试点这五项任务，但各项任务之间缺少互相配合。

四、下一步改革怎么走

1.将医改纳入全面深化改革的总部署，建立集中统一的医改推进体制

医改需要建立统一的医疗卫生治理体系，改变多头管理，责权不清晰、不统一，统筹协调不力的局面。要充分发挥我国政治制度优势，加强党对医改的领导，在医改中，形成主要领导同志亲自抓，分管领导同志全力抓的协调推进机制，建立严格的责任落实制度。形成大部门统一领导、大部门内部各机构分工负责、精简高效的医疗卫生管理和监督体系，在机制上实现责权一致和统筹协调。

2014年医改重点工作

一是加快推动公立医院改革。二是积极推动社会办医。三是扎实推进全民医保体系建设。四是巩固完善基本药物制度和基层运行新机制。五是规范药品流通秩序。六是统筹推进相关改革工作。

2.深化全民医保体制

首先，要理顺医保管理体制。多年来，国内医保分疆而治，人社部管理城镇职工和居民医疗保险，卫计委（原卫生部）则负责新农合的管理。分治局面导致管理制度条块分割、管理成本高昂。其次，要进行支付方式改革，提高资金利用效率。我国目前医保支付方式以服务项目付费为主。这种支付方式不利于控制成本，不利于提高资金使用效率。国际经验表明，医保的支付方式将经历单一支付方式过渡到融合总额预付制，按人头、按病种等多种支付方式，并最终形成健康管理组织、医生薪金制等实现筹资方和服务方整合的支付方式。

3.加快公立医院改革

公立医院改革是下一步医改的重中之重。只有完成公立医院改革，才能真正使得医疗服务体系回归公益性，使得我国卫生投入的结构趋于稳定和合理。加快城市公立医院改革，要把这五年各地试点、基层医改的行之有效的方法和经验迅速推广到全国县级及县级以上医院。

首先，要下决心破除“以药补医”、创收趋利的旧机制，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制；其次，公立医院改革的核心是建立医生的正确激励机制。当前的体制，给医务人员带来沉重的身心压力，医务人员疲于奔命，还要承受违纪违法风险和社会舆论指责。收入分配极不均衡，年轻医生负担重、收入低。如果取消以药养医，提高合法收入，能赢得大部分医务人员拥护。政府要加大对公立医院的直接投入，特别是提高医生待遇、人才培养等方面投入，把目前与药品、耗材、检查等挂钩的医生薪酬制度转变为与岗位工作量、医德医风和社会评议挂钩的薪酬制度，让医生回归治病救人的本职。再次，要加大信息化建设，促进以社会效益为导向的医院竞争格局。一方面，信息化建设有利于实现医院对每个环节的监督。例如，可以监督门诊或药房的处方情况，对不合格的处方进行及时反馈；临床科室可以监督B超、检验科等科室的收费情况等。另一方面，信息化建设也有利于实现监管部门对医院的监督，并且可以将数据转换为衡量医院效益的量化指标，促进医院之间的良性竞争。

总之，五年来中国医改已开启建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，下一步希望医改能够借助于国家全面深化改革的力和势，进一步深化改革。习近平总书记提出了关于实现中华民族伟大复兴的“中国梦”，医改寄托着中国人民的“健康梦”，希望用健康梦托起我们的中国梦。

（作者为北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授）

延伸阅读篇目推荐：

《透过历史看医改》，江宇，《东方早报》2014年6月24日。

《“中国式”医改求解世界性难题》，《 经济日报 》2014年5月29日 。

《深化改革进行时：安徽医改 敢闯“深水区”》，安徽采访组，《人民日报》2013年8月12日。

思考题：

1.钟南山院士说：“社会对医改的评价主要是三条：看病贵、看病难是不是有效解决；医患关系有没有改善；作为医改主力军的医生有没有积极性。以这三条标准来看，五年医改没有明显突破。”你认可他的说法吗？结合身边的实例谈一谈。

2.新一轮医改的基本理念是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，你怎么看这种理念？