赵金娜

[摘要] 目的 探讨剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）的病因、诊断及治疗方法。方法 回顾分析2010年1月～2013年12月我院妇科收治的11例CSP患者临床资料。结果 11例患者停经40～75d，入院前无痛性阴道流血7例，大出血4例（3例为外院B超检查诊断为宫内孕，1例为我院诊断为难免流产）。11例患者均用甲氨蝶呤+米非司酮联合治疗，其中4例患者经药物保守治疗查血β-HCG降至正常后出院，7例药物治疗无效转入手术治疗（2例接受了病灶局部切除+子宫下段修补术，2例患者行双侧髂内动脉结扎术，3例年龄>35岁、无生育要求者行全子宫次切除术）。7例手术患者术后1个月血β-HCG降至正常，恢复良好，病理证实子宫瘢痕妊娠。 结论 CSP临床较少见，易误诊，对有剖宫产术史的患者应尽早行阴道彩色多普勒超声检查，结合妇科检查及实验室检查早期明确诊断。

[关键词] 剖宫产；瘢痕妊娠；阴道超声；早期诊断

[中图分类号] R713.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）07-173-03

Analysis of diagnosis and treatment of 11 cases of scar pregnancy after cesarean section

ZHAO Jinna

Ye County People's Hospital， Ye County 467200，China

[Abstract] Objective To investigate the pathogen， diagnosis and treatment methods of cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods Clinical data of 11 CSP patients admitted to the gynecology department of our hospital from January 2010 to December 2013 were analyzed retrospectively. Results All 11 patients underwent 40 to 75 days of menolipsis， of which 7 patients had painless vaginal bleeding prior to admission and 4 patients had massive haemorrhage（3 patients were diagnosed with intrauterine pregnancy by B-ultrasound in other hospitals and 1 patient was diagnosed with inevitable abortion in our hospital）. All 11 patients received methotrexate + mifepristone combined treatment， of which 4 patients' β-HCG reduced to normal after conservative medication and they were discharged from hospital， and 7 patients' conservative medication was ineffective and they changed to operative treatment（2 patients received lesion local resection + lower uterine segment repair， 2 patients received bilateral internal iliac artery ligation， and 3 patients over 35 years old and with no fertility requirements received total hysterectomy surgery）. Seven patients blood β-HCG reduced to the normal level 1 month after surgery and they recovered well； Uterine scar pregnancy was confirmed by pathology. Conclusion CSP is clinically rare and prone to misdiagnosis. For patients with history of cesarean， vaginal color Doppler ultrasound should be conducted as early as possible and be combined to gynecological examination and laboratory tests for the purpose of early and accurate diagnosis.

[Key words] Cesarean； Scar pregnancy； Vaginal ultrasound； Early diagnosis

剖宫产时，子宫内膜和肌层断裂损伤，在切口处可形成通向宫腔的窦道[1]，当再次妊娠时，妊娠囊可着床种植于该窦道中，称为剖宫产术后瘢痕妊娠[2]。剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠的一种表现形式[3]，由于妊娠囊着床处子宫肌层薄，无法继续完成妊娠，易破裂穿孔发生大出血[4]；同时，瘢痕硬度大，无收缩功能，普通人流刮宫术可造成大出血而危险患者生命[5]。我院自2010年1月～2013年12月收治11例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2013年12月，我院收治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠11例，年龄23～35岁，平均年龄26岁。孕次2～6次，产次1～2次。剖宫产次数均为1次，剖宫产术式均为子宫下段横切口，本次妊娠距剖宫产8个月至11年不等，平均5.3年。

1.2 药品生产厂家

甲氨蝶呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，H32026197），米非司酮（浙江仙居制药股份有限公司，H10950347）。

1.3 临床表现

11例患者均有停经史，停经时间40～75d。入院前无痛性阴道流血7例，大出血4例（其中人工流产术后后大出血2例）。大出血的4例患者中，3例为外院B超检查诊断为宫内孕，以“先兆流产”于院外保胎治疗，因出血多而行清宫术，术中发生大出血性休克，急诊转入我院。1例为我院诊断为难免流产。11例患者妇科检查宫颈管存在，宫颈未变形，血β-HCG值（950～4480）U/L。

1.4 诊断情况

8例患者经B超检查确诊，阴道彩超多普勒超声宫颈及宫颈管未见孕囊，子宫下段前壁形态及回声异常，混合结构，孕囊位置与子宫瘢痕关系密切，其中4例探及胚芽或心血管搏动；另3例术后病理检查确诊。

1.5 药物保守治疗

11例患者均用甲氨蝶呤+米非司酮联合治疗，甲氨蝶呤50mg/m2单次或多次胚囊内注射治疗，联合米非司酮50mg每日2次口服3d，一周后复查β-HCG值，4例患者经药物保守治疗查血β-HCG降至正常后出院，7例药物治疗无效者转入手术治疗。

1.6 手术治疗

7例保守治疗无效患者中，2例接受了病灶局部切除+子宫下段修补术，术后用米非司酮5mg，每日1次连服1个月。对因术中出血约3000mL的2例患者行双侧髂内动脉结扎术，术后恢复良好。对3例年龄>35岁、无生育要求者行全子宫次切除术，术中见子宫外观似苦葫芦状，宫体稍大，下段瘢痕处膨大饱满呈紫褐色，血运丰富，未见明显肌层，仅子宫浆膜层附着。7例手术患者术后1个月血β-HCG降至正常，恢复良好，病理检查在切除瘢痕处组织找到绒毛，证实子宫瘢痕妊娠。

2 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，是罕见而危险的异位妊娠[6-7]。由于剖宫产术后切口愈合是通过胶原纤维与纤维束构成，而后肌细胞再生，同时伴血管再生。若孕卵或胎盘种植于此，该处血运丰富，在流产时因此处肌层极薄不能有效收缩闭合止血，会发生阴道大出血，危及患者生命[8]。

由于子宫瘢痕存在，一旦再次妊娠，均有发生瘢痕妊娠风险。目前认为剖宫产术后瘢痕妊娠有2种类型：一是绒毛种植于瘢痕处不断向宫腔发展，甚至可持续至成活儿出生。二是绒毛种植在瘢痕凹陷处交不断向宫壁发展，引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。

剖宫产术后瘢痕妊娠是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应之间的平衡。当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁[9]，因此有学者认为其发病与剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层被破坏相关[10]。

剖宫产术后瘢痕妊娠诊断标准，有停经史与剖宫史[11]，阴道超声无宫腔妊娠与宫颈管妊娠证据，妊娠囊生长于子宫下段前壁，妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷，有无痛性阴道出血。

子宫瘢痕妊娠阴道超声诊断特征：（1）妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处，宫腔上方空虚；（2）妊娠囊与膀胱间的子宫肌层变薄，分界不清；（3）绒毛着床部位肌层血流丰富，呈高速低流血流图；（4）宫颈形态正常，内外口紧闭，无妊娠囊，不膨大；本组11例患者，阴道超声确诊8例。故既往有剖宫产史，再次妊娠时均应做阴道彩以多普勒超声检查，基层医院不具备条件者，也应进行B超检查，不能盲目清宫[12]。

治疗瘢痕妊娠的方法有药物和手术治疗。药物治疗以甲氨蝶呤的局部或全身用药，当药物效果不佳时，可能是由于瘢痕纤维组织形成，药物渗透性差造成。如妊娠药物不能排出会造成长时间的子宫出血，盆腔感染机会也增大。手术后血β-HCG要4～16周后才能降至正常，瘢痕部位的包块需要2个月至1年时间才能消失。吸宫、刮宫术由于缺乏直观，即使在超声引导或腹腔镜监视下，仍有发生子宫穿孔、破裂、大出血的可能。本组11例患者中，有4例于院外清宫时发生大出血，其中1例紧急输血后进行子宫动脉栓塞才达到止血目的。提示在未明确瘢痕妊娠前，盲目吸宫、刮宫操作风险很大。

瘢痕妊娠治疗原则，第一尽早终止妊娠，不能拖到妊娠中期，会更麻烦；第二在保证患者生命情况下，尽量保留患者生育能力；第三杜绝严重并发症。随着妊娠的进展，瘢痕妊娠随时可能发生子宫破裂、大出血危及患者生命，因此瘢痕妊娠一经确诊须立即终止妊娠[13-14]。本研究中的7例手术治疗者，2例行病灶局部切除术+子宫下段修补术，2例行双侧髂内动脉结扎术，4例患者均保住了生命能力。3例无生命要求的出血量多的患者行子宫切除术。

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（收稿日期：2014-01-16）