肖春玲 韩笑乐 张喜梅 陈彦方 邹义壮 郭蓄芳 姚付新 姚长莉 袁秀霞 张桂花

社区精神分裂症患者综合干预中联用网络咨询1年随访研究*

肖春玲1韩笑乐1张喜梅1陈彦方1邹义壮1郭蓄芳1姚付新1姚长莉1袁秀霞1张桂花2

目的探讨社区精神分裂症患者综合干预中联用网络咨询的效果。方法对25例门诊精神分裂症患者进行可变剂量的抗精神病药物治疗12个月，进行综合干预并结合网络咨询和网络健康教育。以阳性和阴性综合征量表(PANSS)、社会功能量表(SFRS)较治疗前差值作为主要疗效指标;以网络咨询相关问题(IT)调查网络咨询的可接受性。结果(1)治疗后第1、3、6、12个月末PANSS总分及各因子分均较治疗前显著降低(P＜0.01);(2)社会功能损害评分治疗后第3、6、12个月末较治疗前显著降低(P＜0.05，P＜0.01);(3)在治疗前及治疗后第12个月末进行IT调查，对网络咨询可接受性相关问题认可的程度较高，愿意用网络解决医学问题、看好网络咨询前景等均超过(70.0%)。超过半数患者(＞50.0%)认为网络咨询收费对其经济状况有影响，建议的网络咨询价格均显著低于面对面心理咨询(P= 0.000)。(4)治疗后第12个月末19例患者参加了网络咨询相关问题的深入访谈，大多数患者认为网络咨询有益。结论社区精神分裂症综合干预中联用网络咨询有利于减轻症状和改善社会功能，网络咨询使用方便，患者愿意接受。

精神分裂症综合干预网络咨询疗效随访研究

目前，世界各国都在推崇精神疾病开放治疗的理念，国内外的相关研究均表明精神分裂症患者在经过急性期治疗后，如果能获得延伸到社区的精神卫生服务，即得到全程综合性治疗，能提高精神分裂症的治疗质量，减少疾病复发恶化和改善患者社会功能［1～4］。医院网站和互联网的发展配合社区实地精神疾病防治网络能提供更完善、快捷、方便的精神卫生服务［4，5］。但迄今尚未发现对社区精神分裂症患者实施网络咨询辅助治疗的前瞻性研究，我们应用网络咨询、网络健康教育与实地随访干预相结合，对社区精神分裂症进行前瞻性观察，取得了一定效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象为2002～2005年北京回龙观医院和北京民康医院门诊随访的回龙观地区的精神分裂症患者。入组标准:(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD－3)中精神分裂症偏执型或未定型的诊断标准，年龄16～60岁;(2)患者所在社区具有上网条件(指能在家、单位或网吧上网);(3)患者及主要照料者愿意履行社区治疗和康复计划，并一起居住。排除标准:(1)严重躯体及神经系统疾病者;(2)药物依赖和酒依赖者;(3)孕期或围产期女性患者。根据入组和排除标准选择106例患者，入组时进行(网上)健康教育、上网(中华精神卫生网www.21jk.cn)以及网络咨询的指导。同意接受网上咨询(网上咨询与实地随访干预结合)25例，同意接受实地随访干预81例。本文仅对前者25例进行分析。本组患者中，男性9例，女性16例，平均年龄(29.3±7.9)岁;未婚17例(68.0%)，已婚7例(28.0%)，其他1例(4.0%);偏执型15例，未定型10例;总病程2～276个月，中位数(IQR)48个月，本次病程2～276个月，中位数18个月;有精神障碍阳性家族史者6例(24.0%)，病前1年有精神应激者7例(28.0%)，主要问题是社会问题、家庭问题和酒药滥用等;内向人格特征突出者18例(72.0%)，外向人格特征突出者6例(24.0%)，中间型人格者1例(4.0%)。本组患者中，已随访6个月后再住院1例(中止治疗为脱落)、失访1例，按LOCF(末次观察持续推进法)原则，所有病例均纳入统计。本研究为前瞻性随访研究，经北京回龙观医院伦理委员会批准，患者的主要照料者同意入组签知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 干预方法本组患者均按临床常规实施药物治疗(主要为抗精神病药，非经典类有利培酮、喹硫平、奥氮平等，经典类有奋乃静等)，医生(治疗者)根据临床状况个体化调整剂量，在实地随访与网络咨询过程中实施健康教育与干预，疗程1年。结合文献［6］及心理治疗专家组指导形成本研究的《精神分裂症社区防治操作手册》，主要内容包括:精神分裂症社区防治的全程综合性治疗的设置、药物知识及健康教育、患者及主要照料者在社区中生活的应对策略、每次干预治疗的结构内容、治疗观察记录提纲及作业，每次随访均检查作业。网络咨询(均在中华精神卫生网上实施)的方法有两种，即一对一咨询和专题咨询。一对一咨询是指咨询师和咨客按照约定的时间在同一特定窗口书面交流或交谈(附有语音聊天系统)，问与答的内容仅有咨询师和咨客能看得见，本研究的咨询师是患者的门诊治疗医生，已开通网络咨询，他们系统学习了研究方案，本研究的咨询不收费。在入组的前3个月至少实施一对一咨询3次。专题咨询指咨客发送E－mail提出问题，由咨询师(回龙观医院的精神科医生，不一定是患者的门诊治疗医生)随时解答患者及主要照料者的问题(一般规定3 d内回复问题)，问与答的内容公开于咨询页面，登录专题咨询者均看得见。对未在中华精神卫生网上做过咨询的患者由专人负责教会网络咨询的方法。实地随访干预指在门诊或家访时治疗者按照课题操作手册的内容指导患者及主要照料者。

1.2.2 评定工具(1)健康问题和疾病定量测试法及逻辑判别系统(Rating Test for Health and Disease and its logical verdict system，RTHD－LVS)诊断量表:与诊断标准配套应用［6］。(2)阳性和阴性综合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS):评估疗效。(3)治疗中需处理的不良反应症状量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS):评估不良反应。(4)治疗调查表(自制):用于收集患者的治疗情况及依从性等(结果另文分析)。(5)社会功能量表(Social Functioning Rating Scale，SFRS):是RTHD－LVS的子量表，用于社会功能评定，它包括了社会功能缺陷量表(SDSS)10个项目、日常生活活动量表(ADL)10个项目、住院病人社会功能评定和社会功能总评4部分。评分为0～7分计分，即同正常普通人群相比:0为无资料，1为极好，2为好，3为稍好，4为一般(是指社会功能与普通人群一样)，5为稍差，6为差，7为极差。按照研究流程要求评定5次，每次评定两次之间的时间范围，以反映动态变化，本文报告总评结果即目前社会功能。(6)网络咨询相关问题的调查表(Questionnaire which concerns the problems of online consultation，IT)和访谈评估网络咨询的效果等。全部量表评定由精神科6名主治医师完成，每个评定员分别检查同一个患者或一个评定员检查其他评定员同时独立评定评估一致性，评定员间的一致性良好(ICC= 0.89～0.92)。

1.2.3 疗效及安全性评定主要疗效指标为PANSS总分、因子分自治疗前的改变，PANSS总分减分率= (治疗前分值－治疗后分值)/治疗前分值×100%，减分率≥75%为基本痊愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为好转，＜25%为无效或恶化。以SFRS评价社会功能，TESS评价不良反应。分别于治疗前和治疗后第1、3、6、12个月末评定PANSS、TESS及SFRS等，IT治疗前后评定，12个月末访谈评估网络咨询的效果。前6个月由治疗者负责治疗和评定，后6个月由治疗者负责治疗，末次评定全部由评定者(为研修生，不参与治疗)实施盲法(不知道患者治疗及分组)评定。

1.2.4 统计学处理应用SPSS15.0进行统计分析。计量资料组间比较用成组t检验(两种价格比较)，组内自身前后比较用配对t检验(PANSS评分)，计数资料率的比较用χ2检验(减分率比较)。

2 结果

2.1 治疗前后PANSS评分比较治疗后第1、3、6、12个月末PANSS总分及阳性因子分、阴性因子分、精神病理因子分均较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 精神分裂症患者治疗前后PANSS评分比较(x±s)

2.2 临床疗效评定结果以PANSS总分减分率判定有效率，治疗后第6个月末和治疗后第12个月末48%患者病情达好转状态(减分率大于25%)。

2.3 治疗前后SFRS评分比较治疗前社会功能损害评分为(5.0±0.8)分，治疗后第3个月末为(4.7 ±0.8)分，较治疗前显著降低，差异有统计学意义(t= 2．55，P=0.018)。治疗后第6个月末［(4.6±0.7)分，t=4．34，P=0.000］和治疗后第12个月末［(4.4 ±0.8)分，t=3．93，P=0.001］均较治疗前显著减低，差异有统计学意义。

2.4 不良反应分析本组患者的不良反应发生率较低，均无重度或以上以及危及生命的不良反应。按轻度及以上不良反应统计，不良反应发生率20.0%(5/25)。

2.5 网络咨询相关情况分析为了解患者对网络咨询及其延伸服务的反应和建议，治疗前及治疗后第12个月末对本组患者进行了IT调查，结果两次情况对比差异无统计学意义(P＞0.05)。本组患者中，对网络咨询可接受性相关问题认可的程度较高，愿意用网络解决医学问题、看好网络咨询前景等均超过70.0%。但超过半数患者(＞50.0%)认为网络咨询收费对其经济状况有影响，治疗前及治疗后第12个月末建议网络咨询价格均低于建议面对面心理咨询，差异有显著统计学意义(t1=9．333，P1=0．000;t2=5．152，P2= 0.000)。见表2。

表2 网络咨询相关情况分析［n(%)］

2.6 网络咨询深入访谈结果治疗后第12个月末25例患者中19例参加了网络咨询相关问题的深入访谈，结果大多认为上心理(精神卫生)网接受健康教育及作网络咨询有益，快速方便，有利于增强依从性、提高沟通技巧等。

3 讨论

近年来互联网的发展，为精神障碍的网络健康教育、咨询等提供了方便快捷的手段，如Powell等［5］通过网上社区调查抑郁症患者的情况发现网上教学、咨询与评估可作为实地教学、咨询与评估的补充工具;肖春玲等研究了网络咨询的网络经济学相关问题［8］和主观焦虑抑郁上网者精神科服务的利用度［9］等。本研究在社区具有上网条件(指能够在家庭、单位或到网吧上网)的北京(回龙观地区)首次实施抗精神病药物联合数字化网络配合实地网络干预社区精神分裂症的前瞻性研究，具体为网络咨询、健康教育与实地随访干预结合，结果发现通过学习，患者能够掌握网络咨询，大多数认为作网络咨询有意义。本研究发现，通过指导，上心理卫生网浏览网页或做咨询的患者增多，但是做一对一咨询有一定困难，特别是熟悉从预约(电话和网上)、交费(邮寄，本研究省略此步骤)到完成咨询的过程(至少2d)等，患者有畏难情绪，常常需要家人帮助。

国内外的相关研究均表明经过从住院到社区的全程综合性治疗，能提高精神分裂症的治疗质量，减少疾病复发恶化和改善社会功能。Bustillo等［1］总结自1996年后的各种干预疗法，发现个人疗法对社会功能改善有效，社会技能训练和家庭疗法能减少复发。张明园等［2］运用家庭教育法干预社区精神分裂症患者，患者年内复发率由32.1%降至17.6%。陈彦方等［3］发现家庭干预对减少疾病复发恶化具有重要作用。我们应用网络咨询、健康教育与药物结合实地干预社区精神分裂症进行前瞻性研究，结果发现PANSS量表分在治疗过程中逐渐下降，治疗后第1个月末起PANSS总分及各因子分较治疗前减低非常明显，结果治疗后第12个月末近一半患者病情达好转程度。

SDSS用于测试精神分裂症患者社会功能有较好的效度［10］。王相立等［11］以SDSS测试精神分裂症患者社会功能，发现药物结合健康教育对功能改善有效。本研究用SFRS评定患者的社会功能，它包括SDSS 10个项目和社会功能总评等，本研究发现治疗后功能损害有所减轻，患者治疗后第12个月末功能损害较治疗前明显好转。

本组患者中，愿意用网络解决医学问题、看好网络咨询前景等均超过70.0%。但半数以上认为网络咨询收费对其经济状况有影响，建议的网络咨询的价格均低于建议面对面心理咨询价格，差异有显著统计学意义。本文的结果与肖春玲等［9］调查精神科医护人员、外资制药公司职员和已在中华精神卫生网注册并接受过网络咨询的网友发现大多数对象愿意接受收费网络咨询和看好网络咨询的前景等结果相似，表明开展收费网络咨询服务有必要。提示尽管患者接受网络咨询收费不高，但因精神分裂症患者的物质生活等生活质量较低［12］，故网络咨询收费对个人经济状况可能有影响。

本研究发现精神分裂症患者对网络咨询有一定可接受性，能掌握一些网络咨询的技巧。另外，Tarrier等［13］已将认知治疗应用于精神病性障碍，我们已知精神分裂症患者有不少认知缺陷［14］，今后可能在网上开通精神分裂症患者认知行为治疗的指导，会更有利于康复且方便实用。本研究不足之处是样本较小，需在今后的研究中加以改进。

致谢:感谢费立鹏教授、李献云主任医师、张亚利博士、曹连元院长、王绍礼主任医师、许冬梅主任护师、吉中孚主任医师、冯峰主任医师、李春秋主治医师、陈黎升医师及黄建杰医师等大力协助。

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A one year follow up of comprehensive intervention combined with online consultation in outpatients withschizophrenia．

XIAO ChunLing，HAN Xiaole，ZHANG Ximei，et al． Beijing Huilongguan Hospital，Beijing 100096，China

ObjectiveTo explore the efficacy of comprehensive intervention combined with online consultation on outpatientswith schizophrenia.Methods25 outpatients with schizophrenia were treated with variable－dose antipsychotics for 12 months in acomprehensive intervention program，which was combined with online consultation and network health education. The D－value ofPositive and Negative Syndrome Scale ( PANSS) ，Social Functioning Rating Scale ( SFRS) before and after treatment were usedto evaluate the efficiency. Questionnaire which concerns the problems of online consultation ( IT) was used to investigate theacceptability of online consultation.Results( 1) Total score and factor scores of PANSS decreased significantly at the end ofthe 1st，3rd，6th and 12th month when compare with the baseline ( P ＜ 0. 01) . ( 2) Score of social functioning impairment inSFRS decreased significantly at the end of the 3rd，6th and 12th month when compare with the baseline ( P ＜ 0. 05 or 0. 01) .( 3) IT investigation was performed at the baseline and at the end of the 12－month treatment. It showed that the acceptability ofonline consultation was satisfying. Over 70. 0% of patients approved online consultation and took optimistic attitude about itsapplication prospect. More than half of the patients believed that the cost for online consultation affected their economic status.The price of online consultation proposed by the patients was significantly lower than price of face－to－face counseling ( t = 5． 152，P = 0. 000) . ( 4) 19 patients participated a thorough interview about the online consultation at the end of the 12th month，most ofthem thought that online consultation was helpful.ConclusionComprehensive intervention combined with online consultationcan alleviate psychotic symptoms and improve the social function of schizophrenic outpatients. Online consultation is convenient touse and can be easily accepted.

Schizophrenia Comprehensive intervention Online consultation Efficacy Follow－up study

R749.3

A

1009－7201(2014)－02－0089－04

10.3969/j.issn.1009－7201.2014.02.003

2013－09－25)

本课题受美国中华医学基金会(CMB)资助(编号:Small Grants Program#02－777)

1.100096，北京回龙观医院，精神医学研究中心2.北京民康医院

肖春玲，E－mail:xiaocl2002@163.com