王家岸，王莹，吕雪，陈柏宁，朱桂林，郭美美

（1.海南省人民医院急诊ICU，海南海口570311；2.海南医学院附属医院神经内科，海南海口570102）

·经验交流·

B超引导结合改良塞丁格技术在上臂行PICC置管的应用

王家岸1，王莹2，吕雪1，陈柏宁1，朱桂林1，郭美美1

（1.海南省人民医院急诊ICU，海南海口570311；2.海南医学院附属医院神经内科，海南海口570102）

目的 探讨运用床边B超引导下结合改良塞丁格技术于肘关节以上置入PICC导管的方法。方法选取我科21例血管不理想的患者，在床边B超的引导下结合改良塞丁格技术置入PICC导管。结果所有患者均成功置入PICC导管，过程顺利，无并发症发生。结论运用床边B超引导结合改良塞丁格技术于肘关节以上部位置入PICC导管，成功率高，可有效解决血管条件不理想PICC置管成功率低的难题，克服了传统PICC置管的缺陷，值得临床应用。

床边B超；改良塞丁格技术；新方法；PICC导管

随着医疗科技的进步，经外周中心静脉置管(Periphera lly inserted central catheters，PICC)技术在需要长期静脉输液患者，尤其是化疗患者、早产儿的治疗和危急救治中发挥着重要的作用[1]。使用改良塞丁格技术(Modified Seldinger Technique，MST)和超声引导进行上臂经外周中心静脉置管，能够极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，并且在一定程度上增加了患者的舒适度[2]。我科自2012年2月至今，运用床边B超导引下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的技术，已为多例血管条件不理想的患者成功置入PICC导管，现将操作方法及经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我科2012年2月至2013年2月因需要置入PICC导管的21例患者，其均为血管不理想，无法在直视下或触摸下直接穿刺。其中男性15例，女性6例；年龄48～87岁，平均70.0岁；脑梗塞9例，重症肺炎5例，脓毒血症7例；神志昏睡12例，浅昏迷7例，药物镇静2例；经右臂穿刺置管16例，置管长度32～40 cm，经左臂穿刺置管5例，置管长度38～45 cm；均由贵要静脉置入。

1.2 方法

1.2.1 评估血管评估患者置入PICC导管的必要性，有无禁忌证，与患者及其家属充分沟通交流，取得同意及配合，并签署PICC置管知情同意书。

1.2.2 用物准备床边B超机(百胜MyLab20)、床头桌两张、一次性成人尿垫(60 cm×60 cm)1张、止血带1条、标记笔1支、皮尺(长度大于80 cm)1个、2%盐酸利多卡因注射液1支、20 ml注射器1个、1 ml注射器1个、砂轮1个、无菌纱布5包、0.9%NS 250 ml 1瓶、棉签1包、针头1个、胶布、弹力绷带、安尔碘皮肤消毒剂60 ml 1瓶、吉尔75%医用酒精60 ml 1瓶、撬开后剩橡胶塞的灭菌注射用水500 ml 1瓶、套好医用垃圾袋的垃圾桶1个、PICC套件、PICC穿刺包、MST套件、导针器套件。

1.2.3 选取血管推床边B超机于穿刺手臂对侧床边，调整屏幕至操作者方便直视的位置，连接好电源，开启机器，选择血管彩超探头，用皮尺测量出探头两侧的中间线，并用标记笔呈直线标记出中间线(图1)。手消毒剂消毒手，戴无菌口罩、帽子，协助患者取舒适仰卧位，患者置管的手臂外展与躯干呈90°角，手臂下铺成人尿垫，防止污染床单。扎止血带，涂适量超声耦合剂于血管超声探头，探查血管情况。先用手触摸到肱动脉，然后置探头于触摸到的肱动脉搏动处，用探头挤压搏动处，屏幕上不易被压扁，且有搏动的圆形黑点，则为肱动脉。然后向内侧慢慢滑动探头，屏幕上可见一内径较大，用探头挤压易压扁，无搏动的圆形黑点，则为贵要静脉，此时可见肱动脉和贵要静脉的超声影像同时显示在屏幕上(图2)。左右滑动探头，使贵要静脉显示于屏幕正中间，用标记笔沿探头中间线在皮肤上做好第一个参照标记点，便于穿刺时指导穿刺针的进针方向。沿贵要静脉向上滑动探头至预设的PICC置管穿刺点，左右滑动探头，使贵要静脉显示于屏幕正中间，用标记笔沿探头中间线在皮肤上做好穿刺标记点。然后继续沿贵要静脉向上滑动探头3 cm左右，左右滑动探头，使贵要静脉显示于屏幕中间，做好第二个参照标记点，便于插入导管鞘时指导血管的方向。松开止血带，用皮尺测量好臂围和置管长度，并做好记录。

图1 血管超声探头中间线

图2 贵要静脉(左)和肱动脉(右)超声影像

1.2.4 操作方法选择合适的操作区域，并按照无菌原则打开穿刺包，取无菌底单铺在患者的上臂及肩部下，戴上第一副无菌手套。先使用酒精擦拭3遍，充分待干后，再用碘伏擦拭3遍，消毒范围为整个手臂，使用碘伏和酒精消毒时以预穿刺点为中心向外做同心圆擦拭，消毒过程中不可倒退到已消毒的区域。摘去手套，穿手术衣，戴第二副无菌手套，用灭菌注射用水冲净手套上的滑石粉，铺无菌巾、无菌孔巾及无菌大单遮盖患者的身体，建立无菌区。由助手持超声探头，并涂抹一层无菌耦合剂于探头上，协同操作者为超声探头和电缆套上无菌探头罩。操作者使用橡胶圈固定探头罩，隔着探头罩在探头上再涂抹一层耦合剂，放置探头于方便取放的无菌区内。助手协助打开各种无菌物品，操作者按顺序和习惯放置于方便操作的无菌区，拿出导管，将导管腔注满生理盐水以检查管路的通畅性和密闭性，并用生理盐水浸润导管。在穿刺点皮内注射0.1～0.2 ml 2%利多卡因局部麻醉。扎止血带，取探头，将探头竖直置于穿刺点上方，但不要遮住穿刺点，使探头边缘线与第一标记点和穿刺点连线垂直。找到拟置管的贵要静脉，左右滑动探头，使贵要静脉在屏幕中的影像位于中间后，固定探头。此时，另一只手取穿刺针，使穿刺针、探头中间线及第一标记点和穿刺点的连线在同一平面，穿刺针与探头呈30°～45°，沿探头的边缘与中间线交界处置入穿刺针后缓慢进针。操作者观察屏幕上显示的图像，根据超声图像慢慢调整穿刺针的进针方向，当在屏幕上看到血管被压扁或看到血管内有一白点出现时，观察穿刺针针鞘，若见回血，停止进针；若不见回血，再按原方向或调整方向进针，直至见回血后，固定穿刺针。放探头于无菌区，取导丝，将导丝通过针鞘送入血管10 cm左右时，松止血带后继续送入导丝至外露10～15 cm，将针鞘缓慢回撤，只留下导丝在血管中。解剖刀于穿刺点沿导丝平行方向切开皮肤，扩大穿刺点，便于插管鞘的送入。沿导丝用来回转动的轻柔手法送入插管鞘，送入方向为第二标记点与穿刺点的连线方向。待插管鞘送入后，一并撤出插管鞘内套管和导丝，用一个手指按压插管鞘前端的血管以防止出血和气栓。缓慢地将PICC导管通过插管鞘送入血管，预计导管尖端快到肩部时，让患者向穿刺侧转动头部，下颌靠近肩部，这样能够尽可能地避免导管进入颈静脉，继续送管至预测长度。将插管鞘抽出血管并退出整个管身，撕裂管鞘，并从管身上剥离。缓慢撤出导丝，修剪导管留外露5～7 cm，连接减压套筒和连接管。使用装有10 ml生理盐水的20 ml注射器，抽吸导管见回血并冲洗干净血液，连接肝素帽，并封管。使导管打一个“U”型的弯曲，用思乐扣固定导管，在穿刺点上方放置2 cm×2 cm纱布，用10 cm×12 cm透明贴膜覆盖穿刺点，弹力绷带包扎穿刺点周围。

2 结果

21例血管不理想的患者均成功置入了PICC导管，成功率为100%，穿刺过程顺利，耗时短，局部组织损伤小，操作安全，无并发症发生。

3 讨论

PICC因其技术操作较安全和简单、对患者创伤少、留置时间长、能减轻患者反复穿刺的痛苦、减少高渗或低渗透压以及化疗药物对血管内膜损伤等优点而越来越广泛地应用于临床[3]。传统的PICC置管要求在静脉可视下穿刺，在血管显露明显的条件下穿刺的成功率较高，对于血管条件不理想的患者成功率较低，局部损伤大。其穿刺部位一般在肘关节以下，穿刺手臂的屈伸会带动导管在血管内滑动产生摩擦，刺激血管内膜，损伤血管壁，因此易发生机械性静脉炎、穿刺点炎症、导管意外脱出、手臂不适等[4]。随着医疗技术的进步，MST的出现有效地解决了血管条件不理想PICC置管成功率低的难题，克服了传统PICC置管的缺陷。我科PICC置管师学习了超声引导下结合改良塞丁格技术进行PICC置管的方法和经验，运用B超的引导下结合改良塞丁格技术行上臂PICC置管的新方法，为多例血管条件不理想的患者成功置入PICC导管，有效的解决了血管条件不理想PICC置管成功率低的难题，克服了传统PICC置管的缺陷。

在运用此方法进行PICC置管时，在操作前，首先和患者及家属进行充分的沟通与交流，取得患者及家属的同意后并签署PICC置管知情同意书；其次做好准备：(1)准确的用皮尺测量出探头两侧的中间线，并用油性标记笔呈直线标记出中间线；(2)找出贵要静脉，确定并做好穿刺点标记、第一参照点标记及第二参照点标记，第一参照点和第二参照点分别在穿刺点的下方和上方3 cm左右处。在操作中：(1)穿刺时，探头边缘线与第一标记点和穿刺点连线垂直，穿刺针、探头中间线及第一标记点和穿刺点的连线在同一平面，穿刺针与探头呈30°～45°，沿探头的边缘与中间线交界处置入穿刺针后缓慢进针；(2)送入插管鞘时，沿导丝用来回转动的轻柔手法送入插管鞘，送入方向为第二标记点与穿刺点的连线方向。

总之，运用床边B超引导结合改良塞丁格技术于肘关节以上部位置入PICC导管，成功率高，可有效解决血管条件不理想PICC置管成功率低的难题，克服了传统PICC置管的缺陷，值得临床应用。

[1]吕汇颖.PICC的临床应用及护理[J].中华医学护理杂志,2010,24 (12):38-39.

[2]张晓菊.超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂行PICC置管的应用[J].中华护理杂志,2010,45(6):554.

[3]陈影洁,陈春贤,简黎,等.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用[J].护理实践与研究,2009,6(10):102.

[4]Stokowski G,Steele D,Wilson D.The use of ultrasound to improvepractice and reduce complication rates in peripherally central catheterinsertions[J].The Art and Science of Infusion Nursing,2009,32 (3):145-155.

R454.3

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1003—6350（2014）21—3240—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1271

2014-02-24)

王家岸。E-mail：18789981238@qq.com