叶琪望

（韶关市社会保险服务管理局 韶关 512028)

医保第三方监管机制运行效果分析

叶琪望

（韶关市社会保险服务管理局 韶关 512028)

针对医保管理中，医疗服务的高度专业性、过度医疗难以有效监管问题，韶关市自2006年起探索医保第三方监管机制，本文分析了医保第三方监管机制的运行效果。

医保；第三方监管 ；效果

现行的医保监管机制一定程度上起到了控制医疗服务供方不良行为和抑制参保人不合理医疗需求的作用，避免医疗费用过度增长，有利于构建和谐的医患关系。但现行的医保监管机制还存在一些不足之处，引入第三方监管可以在一定程度上弥补这些不足。

1 引入医保第三方监管机制的背景

1.1 过度医疗和不合理医疗行为控制机制不完善。在现有医疗服务补偿机制之下，定点医疗机构存在“收入分配与医疗费用收入挂钩”的现实，由于补偿机制未得到合理调整，医疗服务和医疗费用最大化是医院和医务人员获得更大经济利益的直接、唯一手段。

在医疗服务过程中，由于医疗机构与患者之间的信息不对称和医疗学科的专业性强等原因，造成诊疗过程中医强患弱的不平等关系，加上医学诊疗水平的快速发展，使得供需方在检查、用药、治疗上选择空间大，在医疗费用第三方支付的情况下，容易诱导过度医疗。

医保监管能力的严重不足，使得经办机构在促进医疗行为合理化、规范化方面的作用受到制约。本市现有参保人数320万人，定点医疗机构96家，定点药店320家，分布在全市七县三区 9个街道办事处，94个乡镇，目前医保经办人员188人，服务比例为1：8017。……